摘 要：目的：探讨踝关节骨折脱位手术治疗的意义。方法：对踝关节骨折脱位45例行手术治疗，进行术后早期功能锻炼。结果：本组病例除1例内踝骨不连外，其余均已骨性愈合，暂未见骨关节炎病例。结论：踝关节骨折脱位手术治疗效果良好，适于临床开展。
关键词：踝关节；骨折；手术
2003年3月～2009年12月，新疆昌吉州人民医院收治45例踝关节骨折脱位患者，行手术复位内固定术，疗效满意，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组男29例，女16例，年龄24～65岁，平均39.3岁。致伤原因：车祸伤31例，跌伤14例。按Lauge-Hansen分型，旋后-内收型9例，旋后-外旋型13例，旋前-外展型5例，旋前-外旋型18例[1]。均为闭合性骨折。其中16例曾经手法复位石膏外固定，对位不佳方选择手术。伤后到手术时间1～12 d。
1.2 手术方法：内踝骨折取内踝下弧形切口显露，外踝骨折取腓骨下端纵形切口显露，后踝骨折根据骨折部位选取后外侧或后内侧切口显露。手术先后以内、外、后踝次序。内、后踝选择螺钉内固定；外踝选择螺钉或1/3管状钢板螺钉内固定，具体根据外踝骨折部位决定，以能达到坚强固定为标准；后踝骨折骨折块超过1/4方行复位内固定。在施行内固定前，尽量恢复关节面平整。内踝显露过程注意勿损伤三角韧带。外踝骨折如选用1/3管状钢板内固定，需注意钢板的塑型，因外踝本身的轴线与腓骨干轴线之间相交成向外开放的10°～15°角，需使钢板远端与之吻合。如有下胫腓联合分离，则用皮质骨螺丝钉经腓骨向胫骨自后向前倾斜25°～30°固定下胫腓联合，注意术中在拧紧螺钉时要活动踝关节，勿使踝穴过紧。
1.3 术后处理：术后无需外固定，第2天起嘱患者开始无负重的踝关节活动，避免关节僵硬。常规抗感染治疗3 d。
2 结果
45例患者均获随访至内固定拆除，除1例内踝骨折骨不连外，其余均获骨性愈合，尚未见骨性关节炎表现，无骨髓炎病例。按踝关节评分系统评分，优（96～100分）24例，良（91～95分）16例，可（81～90分）5例，无差者，优良率为88.9％[2]。
3 讨论
踝关节是人体负重最大的屈戌关节，站立时全身的重量均落在踝关节上，行走时的负荷约为体重的5倍，日常生活中行走、跳跃活动，主要靠踝关节的背伸、跖屈活动，这表明踝关节在人体活动中的重要意义。踝关节骨折均为关节内骨折，从治疗上来说，踝关节骨折均需完全复位。Ramsey等指出，距骨向外错位1 mm，即可使胫距关节面的接触减少42％[3]。只有精确复位，才能得到良好的治疗效果。
AO学派的观点认为踝穴的完整性依赖于：①腓骨的正常长度以及胫骨腓骨切迹的精确位置；②下胫腓联合的完整，即下胫腓前韧带、后韧带和骨间膜三部分完整性。腓骨骨折水平越高，下胫腓韧带损伤越严重，踝穴失效的危险性越大。因此治疗中应对外踝的损伤高度重视，避免忽略了下胫腓联合分离。术中对下胫腓联合是否存在损伤的判断非常重要。靳安良认为下胫腓关节间隙＞5 mm，即可诊断下胫腓联合损伤。术中腓骨复位固定后将腓骨下端向外牵拉，如果腓骨有2 mm以上活动度则说明下胫腓联合韧带断裂。在术中常常采用这一方法判断下胫腓联合是否存在损伤，感觉效果良好。对于固定方式的选择，应用经腓骨由后外向前内朝胫骨拧一皮质骨螺钉，拧入过程中活动踝关节，感觉踝关节的松紧。但需注意的是，固定下胫腓联合的螺钉往往需要在8周左右提前拆除，否则有断钉的危险。
对于手术时机的选择，目前倾向于伤后早期手术。我们也有这种体会，前期经手法复位石膏外固定的病例，往往出现肢体肿胀，张力性水泡形成，手术过程中影响切口的闭合。因此，如果患者出现肿胀明显、水泡形成、手术需等到消肿后施行。
Salter认为早期关节功能锻炼可增加关节的营养代谢能力，受刺激后能使间质细胞分化成关节软骨，加速关节软骨与其周围组织的愈合。从这个角度上说，术后功能锻炼，对踝关节功能恢复、避免关节僵硬有较大意义。本组病例术后第2天开始渐进性加强踝关节功能锻炼，早期锻炼是进行无负重的踝关节活动，逐渐增加踝关节伸屈功能。踝关节骨折手术后是否行石膏外固定尚存在争论，但总结的经验显示，如果术中能够达到理想的复位和固定，并没有附加外固定的必要。本组病例均未给患者施行石膏外固定，但功能恢复理想。
4 参考文献
[1] Lauge-Hansen res of ankle Ⅱ Combined experimental surgical and experimental-roentgenologic investigations[J].Arch Surg,1999,60(5):957.
[2] 刘云鹏,刘 沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[S].北京:清华大学出版社,2002:236.
[3] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京:人民军医出版社,2005:746.
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