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踝关节骨折并脱位(踝关节骨折脱位手术疗效分析表)

2022-11-05  本文已影响 421人 
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摘 要:目的:探讨踝关节骨折脱位手术治疗的意义。方法:对踝关节骨折脱位45例行手术治疗,进行术后早期功能锻炼。结果:本组病例除1例内踝骨不连外,其余均已骨性愈合,暂未见骨关节炎病例。结论:踝关节骨折脱位手术治疗效果良好,适于临床开展。

关键词:踝关节;骨折;手术
  2003年3月~2009年12月,新疆昌吉州人民医院收治45例踝关节骨折脱位患者,行手术复位内固定术,疗效满意,现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料:本组男29例,女16例,年龄24~65岁,平均39.3岁。致伤原因:车祸伤31例,跌伤14例。按Lauge-Hansen分型,旋后-内收型9例,旋后-外旋型13例,旋前-外展型5例,旋前-外旋型18例[1]。均为闭合性骨折。其中16例曾经手法复位石膏外固定,对位不佳方选择手术。伤后到手术时间1~12 d。
1.2 手术方法:内踝骨折取内踝下弧形切口显露,外踝骨折取腓骨下端纵形切口显露,后踝骨折根据骨折部位选取后外侧或后内侧切口显露。手术先后以内、外、后踝次序。内、后踝选择螺钉内固定;外踝选择螺钉或1/3管状钢板螺钉内固定,具体根据外踝骨折部位决定,以能达到坚强固定为标准;后踝骨折骨折块超过1/4方行复位内固定。在施行内固定前,尽量恢复关节面平整。内踝显露过程注意勿损伤三角韧带。外踝骨折如选用1/3管状钢板内固定,需注意钢板的塑型,因外踝本身的轴线与腓骨干轴线之间相交成向外开放的10°~15°角,需使钢板远端与之吻合。如有下胫腓联合分离,则用皮质骨螺丝钉经腓骨向胫骨自后向前倾斜25°~30°固定下胫腓联合,注意术中在拧紧螺钉时要活动踝关节,勿使踝穴过紧。
1.3 术后处理:术后无需外固定,第2天起嘱患者开始无负重的踝关节活动,避免关节僵硬。常规抗感染治疗3 d。
2 结果
  45例患者均获随访至内固定拆除,除1例内踝骨折骨不连外,其余均获骨性愈合,尚未见骨性关节炎表现,无骨髓炎病例。按踝关节评分系统评分,优(96~100分)24例,良(91~95分)16例,可(81~90分)5例,无差者,优良率为88.9%[2]。
3 讨论
  踝关节是人体负重最大的屈戌关节,站立时全身的重量均落在踝关节上,行走时的负荷约为体重的5倍,日常生活中行走、跳跃活动,主要靠踝关节的背伸、跖屈活动,这表明踝关节在人体活动中的重要意义。踝关节骨折均为关节内骨折,从治疗上来说,踝关节骨折均需完全复位。Ramsey等指出,距骨向外错位1 mm,即可使胫距关节面的接触减少42%[3]。只有精确复位,才能得到良好的治疗效果。
  AO学派的观点认为踝穴的完整性依赖于:①腓骨的正常长度以及胫骨腓骨切迹的精确位置;②下胫腓联合的完整,即下胫腓前韧带、后韧带和骨间膜三部分完整性。腓骨骨折水平越高,下胫腓韧带损伤越严重,踝穴失效的危险性越大。因此治疗中应对外踝的损伤高度重视,避免忽略了下胫腓联合分离。术中对下胫腓联合是否存在损伤的判断非常重要。靳安良认为下胫腓关节间隙>5 mm,即可诊断下胫腓联合损伤。术中腓骨复位固定后将腓骨下端向外牵拉,如果腓骨有2 mm以上活动度则说明下胫腓联合韧带断裂。在术中常常采用这一方法判断下胫腓联合是否存在损伤,感觉效果良好。对于固定方式的选择,应用经腓骨由后外向前内朝胫骨拧一皮质骨螺钉,拧入过程中活动踝关节,感觉踝关节的松紧。但需注意的是,固定下胫腓联合的螺钉往往需要在8周左右提前拆除,否则有断钉的危险。
  对于手术时机的选择,目前倾向于伤后早期手术。我们也有这种体会,前期经手法复位石膏外固定的病例,往往出现肢体肿胀,张力性水泡形成,手术过程中影响切口的闭合。因此,如果患者出现肿胀明显、水泡形成、手术需等到消肿后施行。
  Salter认为早期关节功能锻炼可增加关节的营养代谢能力,受刺激后能使间质细胞分化成关节软骨,加速关节软骨与其周围组织的愈合。从这个角度上说,术后功能锻炼,对踝关节功能恢复、避免关节僵硬有较大意义。本组病例术后第2天开始渐进性加强踝关节功能锻炼,早期锻炼是进行无负重的踝关节活动,逐渐增加踝关节伸屈功能。踝关节骨折手术后是否行石膏外固定尚存在争论,但总结的经验显示,如果术中能够达到理想的复位和固定,并没有附加外固定的必要。本组病例均未给患者施行石膏外固定,但功能恢复理想。
4 参考文献
[1] Lauge-Hansen res of ankle Ⅱ Combined experimental surgical and experimental-roentgenologic investigations[J].Arch Surg,1999,60(5):957.
[2] 刘云鹏,刘 沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准[S].北京:清华大学出版社,2002:236.
[3] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎.实用骨科学[M].第3版.北京:人民军医出版社,2005:746.

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