摘 要：目的：探讨蛛网膜下腔阻滞麻醉（CSEA）在老年患者腔内泌尿外科微创手术中效果。方法：选取微创手术治疗的老年患者180例，其中90例采用蛛网膜下腔阻滞麻醉（联合组），90例采用硬膜外麻醉（硬膜组），比较两组手术时间、麻醉效果及用药情况。结果：两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），联合组麻醉起效时间及平面固定时间明显短于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），联合组局部麻醉药用量少于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.01）。结论：蛛网膜下腔阻滞麻醉较硬膜外麻醉作用更迅速、阻滞更完善，对循环、呼吸影响相对较小，可安全地应用于老年患者的腔内泌尿外科微创手术。
关键词：蛛网膜下腔阻滞麻醉；泌尿外科；微创手术；老年患者
微创外科是通过微小创伤或微小入路，将特殊器械、物理能量或化学药剂送入人体内部，完成外科手术操作，以达到治疗目的，其特点创伤明显小于传统外科手术。近年来微创外科在泌尿外科的发展迅速，经尿道前列腺电切术和输尿管镜下气压弹道碎石术是目前治疗前列腺增生及泌尿结石应用最为广泛的手术方法[1]。但是该类患者大多为老年患者，合并症较多，心血管调节功能较差，因此选择用量小、效果好、范围广的麻醉方法对手术成功有重要意义。笔者选取90例蛛网膜下腔阻滞麻醉下行泌尿外科微创伤手术的老年患者资料，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组180例病例均为2008年10月～2010年10月于本院行泌尿外科微创手术的老年患者，男132例，女48例，年龄63～79岁。其中前列腺增生患者92例，输尿管结石患者53例，前列腺增生合并膀胱结石患者16例，膀胱肿瘤电切19例。全部患者术前ASAⅡ～Ⅲ级，严重心肺疾病，术前合并高血压108例，糖尿病15例，冠心病合并心律失常21例。根据麻醉方式的不同分为联合组（行蛛网膜下腔阻滞麻醉）90例，硬膜组（行硬膜外麻醉）90例，两组性别、年龄、合并症等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 麻醉方法：两组患者术前患者麻醉前30 min常规肌内注射苯巴比妥纳0.1 g，入室后常规监测心电图（ECG）、心率（HR）、血压（Bp）、血氧饱和度（SpO2），2～3 L/min吸氧，开放静脉后15 ml/（kg·h）补平衡液，硬膜组行常规连续硬膜外麻醉，给予2%利多卡因4 ml试验量，观察5 min后，根据需要追加全量局部麻醉药0.5%罗哌卡因6～10 ml，调节平面T10以下。联合组，取L2～3间隙硬膜外穿刺，腰穿刺针刺入蛛网膜下腔，穿刺成功后拔出针芯，脑脊液回抽通畅后，注入0.5%等比重罗哌因10～15 mg，向头侧植入硬膜外导管3 cm，平卧后调节麻醉平面置T10以下。术中检测患者血压心率情况，血压较低或下降幅度较大可给予麻黄碱，心率低于55次/min可给予阿托品静脉推注。
1.3 观察指标：观察记录两组手术时间、麻醉起效时间、阻滞完全时间，以及局部麻醉药用量。记录两组头痛、恶心、呕吐、低血压、心动过缓等不良反应发生情况。
1.4 统计学处理：数据以均数±标准差（）表示，记数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），联合组麻醉起效时间及平面固定时间明显短于单纯硬膜外麻醉组，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05），联合组局部麻醉药用量少于硬膜外麻醉组，两组差异有统计学意义（P＜0.01）。见表1。
表1 两组麻醉效果比较（）
组别手术时间（min）麻醉起效时间（min）麻醉完全时间（min）局部麻醉药用量（mg）联合组75.6±32.5②1.8±0.4①8.2±3.8①20.5±4.5①硬膜组76.3±31.84.2±1.317.9±4.5102.6±19.7注：与硬膜组比较，①P＜0.05，②P＞0.05
全部患者围术期血氧饱和度均维持在96%以上，联合组出现1例患者心率低于55次/min，给予阿托品0.3 mg静脉推注后缓解，硬膜组2例患者因术中出血较多输血200 ml，术后观察两组均无恶心、呕吐、头痛寒战等并发症出现。
3 讨论
腔内泌尿外科微创手术是经尿道对膀胱、前列腺和尿道疾患诊断和治疗的技术，术中需要尿道、膀胱松弛充分，便于手术操作；容易出现电切综合征、术后出血等并发症，术中需要一种安全、迅速、有效的麻醉方式[2]。传统的硬膜外麻醉虽然可以完成手术，但是容易出现阻滞不全或失败，需要增加麻醉药及辅助用药或改全身麻醉，同时由于前列增生、泌尿系结石老年患者较多，多合并心肺血管疾病，辅助用药的增多进一步增加了低血压呼吸抑制出现的危险性。
蛛网膜下腔阻滞麻醉起效时间短，达到完全阻滞的时间短，且局部麻醉药的用量较少，相对于传统的硬膜外麻醉，效果更好，更适用于老年患者。有研究表明，对于术前无严重心肺疾病的老年患者，术中严密麻醉管理的情况下，行蛛网膜下腔阻滞麻醉下下腹部、或下肢手术是安全的，特别是对高血压、冠心病患者的心血管有一定的保护作用[3]。此外蛛网膜下腔阻滞麻醉患者术中处于清醒状态，有利于发现早期并发症，及早进行处理[4-5]。低血压和呼吸抑制是老年患者蛛网膜下腔阻滞麻醉中较长出现的并发症，与其自主神经系统调节能力下降有关，Carpenter RL等研究认为，蛛网膜下腔麻醉阻滞平面向头侧扩散与腰骶部脑脊液的容量有相当大的关系，提示老年患者麻醉手术期间血流动力学不稳定性与脑脊液容量和局部麻醉药剂量及其向头侧的扩散有关[6]。近年来随着医疗技术的进步，患者术中心率血压的监控越来越严密，可根据情况及时进行调整，本组患者术中出现血压过低者给予麻黄碱注射，心率过慢者给予阿托品静脉推注，两者均得到很好的控制，未出现严重的意外。此外蛛网膜下腔阻滞麻醉的使用大大降低了椎管内麻醉患者术后出现头痛的发生率，至于椎管内麻醉后神经功能障碍，目前尚没有明确的原因，可能与麻醉穿刺损伤或感染或肿物压迫等有关[7]。文章麻醉组患者术中尿道膀胱松弛充分，机体干扰少，对心肺影响轻，局部麻醉药及辅助药用量少，手术过程顺利，麻醉效果很好，术后未出现头痛、神经功能障碍等并发症。
总之，文章全部患者麻醉中血压、心率、血氧饱和度未出现明显异常，联合组麻醉起效迅速、用药量少、安全性高，是老年泌尿外科微创手术麻醉的较好选择。
4 参考文献
[1] 陆惠元,于 礼,崔 虹.老年患者经尿道前列腺电切术中蛛网膜下腔阻滞麻醉应用[J].齐鲁医学杂志,2006,21(3):241.
[2] 裘剑波,赵清振,仲 琴,等.蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外麻醉在高龄患者经尿道前列腺电切术中的价值比较[J].临床军医杂志,2010,38(3):377.
[3] Glantz L,Drenger B,Gozal erative myocardial ischemia in cataract surgery patients：general versus local anesthesia[J].Anesth Analg,2000,9(8):1415.
[4] 刘艳华.蛛网膜下腔阻滞麻醉在中下腹部手术中的应用体会[J].现代医药卫生,2001,17(9):722.
[5] 梁治辉.蛛网膜下腔阻滞麻醉在输尿管气压弹道碎石术中的应用[J].微创医学,2007,2(5):498.
[6] Carpenter RL,Hogan QH,Liu SS,et acral cerebrospinal fluid volume is the primary determinant of sensory block extent and duration during spinal anesthesia[J].Anesthesiology,1998,9(1):24.
[7] 张 力.输尿管镜下行输尿管结石气压弹道碎石术的麻醉选择[J].安徽医学,2010,31(7):753.
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