摘 要:目的:探讨输尿管镜手术时上镜困难的原因与对策。方法:应用输尿管硬镜逆行治疗312例输尿管结石,46例入镜困难,通过控制液压灌注泵压力、改变患者体位、扩张输尿管等方法处理。结果:成功入镜31例,9例改开放手术,4例插管后行ESWL。结论:熟悉输尿管的解剖与病理生理特点,入镜成功的关键在于手术者的操作技巧与经验。
关键词:输尿管结石;输尿管镜术;入镜困难
输尿管镜技术与体外冲击波碎石、经皮肾镜术并称为泌尿系结石现代治疗的三大方法,随着技术的成熟及输尿管镜设计和制造工艺的不断完善,使其在上尿路结石治疗的成功率和安全性大大提高,但输尿管自身解剖上及其他因素的影响造成上镜困难也不少见。2008年1月~2011年6月,共收治312例次行输尿管镜术患者,其中46例出现上镜困难。现对其临床资料进行回顾性分析,探讨输尿管镜上镜困难的发生原因与对策。
1 资料与方法
1.1 一般资料:46例上镜困难者,男29例,女17例,年龄16~77岁,平均38.5岁。结石位于输尿管上段16例,中段11例,下段19例。结石直径0.4~2.1 cm,均合并患侧肾积水,轻度15例,中度19例,重度12例。静脉肾盂造影患侧不显影9例,2例合并重度前列腺增生症,1例直肠癌术后腹膜后纤维化。
1.2 手术方法:硬膜外或腰硬联合麻醉,取截石位,F8/9.8 Wolf硬性输尿管镜,液压灌注泵(MCC),F3输尿管导管引导,F8导尿管膀胱引流。上镜方法主要有:①利用液压灌注泵冲水扩张输尿管口,直接抖动法进入输尿管;②先插入输尿管导管,在导管引导下内旋镜体90°~180°,利用导管挑起输尿管口上唇,镜尖从导管下的间隙进入;③结石位于输尿管开口处或炎性息肉包裹造成入镜困难,边碎石边入镜;④输尿管狭窄,金属橄榄头扩展器扩张后再入镜;⑤输尿管迂曲,通过改变体位,手辅推压肾脏,使输尿管伸直再入镜。
2 结果
本组46例入镜困难病例中,2例合并重度前列腺增生症,因前列腺后唇抬高导致入镜困难,通过膀胱镜插入F5输尿管导管挑起输尿管口,再插入F3输尿管导管引导,入镜成功;9例采用抖动及技巧性旋转镜体入镜成功;2例结石位于开口处,液压灌注泵冲水下边碎石边推动结石,将结石推入输尿管内再入镜。6例输尿管狭窄通过金属橄榄头扩张器扩张后入镜成功;2例采用双导管法入镜成功;5例输尿管迂曲患者通过改变体位,手辅挤压肾脏,成功入镜。9例改开放取出结石,4例插管后行体外碎石,8例因残石、结石游走,术后加予体外碎石,2例输尿管狭窄患者术后1个月再次手术顺利入镜,4例加深麻醉后顺利入镜,1例置管后不足1个月自行排出结石。11例出现不同程度的穿孔或假道,2例出现少量黏膜撕脱,无输尿管断裂病例。
3 讨论
本组入镜困难是指硬性输尿管镜手术中,使用常规方法入镜无法到达病变所在位置。输尿管镜入镜困难原因:①视野不清,输尿管开口辨认困难,本组病例5例,占10.9%;②输尿管狭窄,本组病例24例,占52.2%;③输尿管扭曲,息肉包裹,本组病例10例,占21.7%;④输尿管痉挛,输尿管尿道角度过大,本组病例7例,占15.2%。
输尿管镜入镜困难可分为:①输尿管镜进入输尿管口及壁内段困难;②通过输尿管壁内段后上行困难。本组病例输尿管镜进入输尿管口及壁内段困难19例,通过输尿管壁内段后上行困难27例。
输尿管镜进入输尿管口及壁内段困难主要与视野不清、输尿管开口辨认困难、输尿管口及壁内段狭窄有关。文献报道找不到输尿管口发生率为0.73%[1]。膀胱本身的病变如腺性膀胱炎、结核,膀胱黏膜及输尿管口周围炎性水肿,输尿管口解剖异常,输尿管开口结石,重度前列腺增生致膀胱颈抬高、大量小梁及憩室形成,尿液混浊,黏膜出血等因素均可造成输尿管口显露不清。遇到这类情况,先调整冲水,在良好的视野下仔细寻找,对可疑的输尿管开口处予小号输尿管导管试插,或改用视野更好的膀胱镜,找到输尿管开口后插管,再入输尿管镜。或静脉注射靛胭脂5 ml,见蓝色尿液喷出处即可找到输尿管开口[2]。
由于输尿管壁内段特殊解剖结构,使输尿管狭窄以下段尤其壁内段狭窄为常见。①导管插入困难:对因输尿管膀胱口狭窄而入镜困难者,一定要注意到放置好导丝的重要性[3]。输尿管进入膀胱的角度约90°~135°不等,输尿管口常合并不同程度的炎性水肿,组织脆性增加,以及输尿管壁段走行形成的角度,故插管时较易出现假道,甚至出现输尿管穿孔等并发症。本组6例插管造成输尿管开口处假道,2例因此入境失败改开放手术。应对方法是调整膀胱充盈度,避免膀胱过度充盈或充盈不良,加大灌注水压使输尿管口达到一定程度的扩张,利用输尿管镜前沿的导管拨开开口处黏膜,找寻通道后插入导管。如结石位于开口处,可边碎边入镜。本组2例合并重度前列腺增生症患者膀胱颈明显抬高难以显露输尿管开口,且输尿管尿道角度较大无法入镜,先用70°膀胱镜找到输尿管口,插入F5输尿管导管,再入输尿管镜,利用F5输尿管导管桥梁作用,顺利插入引导导管并入镜;②输尿管镜进入困难:内旋镜体90°~180°,采取下压上挑法,利用导管挑起输尿管口上唇,加大灌注水压,镜尖从导管下的间隙抖动进入。此法安全且易掌握,但对狭窄严重者,则先用橄榄头金属扩张器扩张,避免输尿管黏膜撕脱及穿孔,多数病例通过上述处理可顺利入镜。输尿管扩张对Waldeyer鞘有一定的损伤,但术后随访中未发现明显输尿管口狭窄及膀胱输尿管返流病例。“双导管”法也有良好的效果,即先插入一导管,通过狭窄处,留置导管退镜,再次入镜并插入另一条导管,调整镜体,使镜尖位于两管之间入镜。
输尿管镜上行困难主要与下列因素有关:①输尿管狭窄,可分为环形隔膜狭窄、节段性狭窄和多段狭窄。对于环形隔膜狭窄及轻度节段性狭窄,通过镜体旋转抖动扩张、扩张器扩张、“双导管”法、冷刀切开等,大多数能顺利通过,但切忌暴力及动作幅度过大,边进边退,上行阻力过大时,应果断改开放手术;②输尿管扭曲,多位于输尿管中、上段,常因结石较大、息肉、狭窄引起肾重度积水,使肾形态、位置改变较大,导致输尿管扩张扭曲,偶见于腹腔手术后粘连和肿瘤转移引起的后腹膜纤维化。操作过程中,尽量伸直输尿管并插入输尿管导管是输尿管镜通过扭曲段的关键[4]。处理方法有几点:使用F5输尿管导管引导,利用导管的硬度将前方输尿管拨直,使镜体顺利通过;改用质软的F3输尿管导管,沿输尿管弧度进入,通过扭曲段引导入镜;患者采取头低臀高位,使肾脏及输尿管向上移动拉伸,助手托起患侧腰部,按压患侧上腹部,将肾脏向上推,可使输尿管进一步伸直利于入镜。输尿管炎性息肉是否需要积极处理目前仍有争论,笔者认为,入镜碎石成功前尽量不处理息肉,避免出血造成视野不清。由于结石与输尿管黏膜紧密粘连,输尿管迂曲成角、组织水肿,脆性增加,插管出现假道机率较大,因此,上镜成功率并不高,本组5例改开放,占该类病例半数;③输尿管痉挛,术者可有明显的“紧握感”,常与麻醉不全有关,加大冲水及加深麻醉后通常能缓解。或局部注入2%利多卡因和液体石蜡油,帮助镜体松脱[5];④尿道输尿管角度过大,可降低并尽量伸直患侧下肢,减轻尿道输尿管成角。麻醉不全,盆底肌松弛欠佳,阻力增大,导致输尿管镜上镜困难也不少见。
如何处理输尿管镜术中的上镜困难,减少并发症的发生,关键在于术者的操作技巧与经验判断。视野不清时,切忌盲目入镜,注重手感,操作不能粗暴,避免强行进退镜。各种因素导致输尿管壁黏膜炎性反应水肿,脆性增加,弹性降低,易导致输尿管断裂或撕脱[6]。一旦出现并发症,应在减少损伤、保护肾脏及其功能的原则上尽快采取措施恢复肾脏、输尿管与膀胱的通路[7]。
4 参考文献
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