上段输尿管结石一定用皮肾镜微创手术(经皮肾镜取石与输尿管镜取石优缺点)

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摘　要：目的：探讨经皮肾取石术在嵌顿性输尿管上段结石治疗中的应用。方法：术中在B超引导下穿刺并扩张建立16 F或24 F经皮肾通道，采用wolf 8/9.8 F输尿管硬镜或（和）20.8 F经皮肾镜，使用瑞士EMS第三代气压弹道联合超声碎石清石系统碎石清石。结果：本组113例，一期完成取石111例，2例因出血改行二期取石，一期结石取净率为98.2%，总体结石取净率为100%，术后延迟出血1例，行高选择性肾动脉栓塞治疗。无改开放手术或周围脏器损伤病例，无患肾切除或死亡病例。结论：经皮肾取石治疗嵌顿性输尿管上段结石安全有效，具有创伤小、结石取净率高、术后恢复快等特点，值得推广应用于治疗绝大部分嵌顿性输尿管上段结石。

关键词：经皮肾取石；输尿管上段结石
2007年4月～2012年3月，采用经皮肾镜气压弹道联合超声碎石治疗单纯嵌顿性输尿管上段结石113例，效果甚佳，现报告如下。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组113例，男70例，女43例，年龄13～75岁，双侧输尿管结石伴肾积水12例，单侧输尿管结石伴肾积水101例。患者术前均行泌尿系彩超、KUB、泌尿系三维螺旋CT平扫、清洁中段尿细菌培养及药敏试验，根据患者肾功能条件选择行静脉肾盂造影及输尿管逆行造影。三维螺旋CT测量结石最大径1.0～3.0 cm。输尿管结石位于L1椎体下缘至髂嵴水平。B超示113例均合并肾积水，集合系统分离10～45 mm。合并糖尿病12例，高血压病47例，冠心病14例，肾功能不全代偿期6例，失代偿期9例（肌酐185～401 μmol/L），衰竭期7例（肌酐452～695 μmol/L），尿毒症期3例（肌酐800～1 107 μmol/L）均为双侧输尿管结石患者。8例患者术前行血液透析治疗。开放性输尿管切开取石术后结石复发9例。患肾积脓合并发热7例，术前均行B超引导下肾穿刺造瘘引流及抗感染治疗，体温正常3～7 d后手术。35例通过16 F经皮肾通道完成取石，78例通过24 F经皮肾通道完成取石。

1.2 治疗方法：92例连续硬膜外麻醉，21例气管插管全身麻醉。截石位，输尿管镜下向患侧输尿管内置入0.032英寸斑马导丝，留置导丝，退出输尿管镜，沿导丝向患侧输尿管内置入封闭端已剪除的6 F或7 F输尿管导管，退出导丝，留置16 F双腔气囊导尿管。对于肾脏集合系统及梗阻部位以上输尿管扩张较轻，肾皮质较厚，第三腰椎下缘水平以下的输尿管上段结石，术前预计难于直接采用经皮肾镜处理者，则先于输尿管镜下以气压弹道将其击碎并回冲至肾孟，随后同上法留置输尿管导管及导尿管。然后改俯卧位。4.5 MHz B超扇扫探头检查，穿刺点一般选择在第12肋下或第11肋间，范围在肩胛下角线和腋后线之间。84例穿刺肾中盏后组，29例穿刺肾上盏后组。B超引导下以17.5 G穿刺针穿刺目标肾盏成功后，退出针芯，置入一头松软的倒“J”形金属导丝，B超见导丝的“J”形端刚好伸出穿刺针鞘外进入目标肾盏内即不再将导丝继续送入。于穿刺点沿肋骨走行方向做1 cm长切口，深达腰背筋膜，留置导丝，退出针鞘。沿导丝以10 F、12 F、14 F、16 F筋膜扩张器依次扩张穿刺通道，以<?xml:namespace prefix = st1 ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:smarttags" />16 F筋膜扩张器扩张时带入剥皮鞘，退出16 F筋膜扩张器，以输尿管镜观察剥皮鞘头端位置，判断其是否进入集合系统。清石完毕后，镜下向输尿管内置入斑马导丝，在斑马导丝引导下顺行向输尿管内置入5～6 F双J管。双J管于术后4～8周行膀胱镜拔除。

2 结果

Ⅰ期手术结石清除时间5～30 min，平均18 min。一期完成取石111例，2例因出血改行二期取石，一期结石取净率为98.2%，总体结石取净率为100%。术中失血约50～500 ml。输血6例，输血量均小于2 U。术后延迟出血1例，7例（15%）术后短期发热，体温最高39.3℃，经抗感染治疗，术后3 d内体温均降至正常。86例获随访2～24个月，平均6个月，均无严重出血及感染，83例无结石复发，3例术后12～18个月期间于患侧肾脏发现结石，结石最大径均小于0.5 cm。
3 讨论

经皮肾镜取石术自1976年问世以来，经过30余年的不断发展和改进，已成为了治疗尿路结石的重要手段[1]。在应用经皮肾取石治疗嵌顿性输尿管上段结石的过程中，我们有如下体会：①早期开展宜选择有一定程度的肾积水病例，操作者应能熟练掌握输尿管镜下的碎石技术，这有助于提高手术的成功率，有利于手术经验的积累以及术者信心的建立；②最好采用俯卧位，因俯卧位在经皮肾穿刺和扩张通道时肾脏移位较少，术中输尿管及各肾盏方向、方位更容易掌握。术前2 d嘱患者行俯卧位练习，便于术中配合；③B超扫查的目标即为穿刺的目标，易于辨认与邻近脏器的关系，不存在影像重叠的问题，且穿刺针可清晰显示于B超影像上，因此B超引导穿刺肾盏具有极高的准确性，发生因穿刺过深导致对侧肾实质出血的可能性小；④关于通道的建立：导丝在B超监视下置入目标肾盏，勿过浅或过深，于穿刺点做切口切开腰背筋膜可减少扩张时的阻力，扩张过程从输尿管导管逆行注水并在B超监视下进行，提高扩张的准确性；遵循“宁浅勿深”原则，尤其对于积水较轻者，不要求每次扩张达到“见水”，提高安全性；扩张至16 F时，置入输尿管镜观察，进一步提高成功率；⑤由于存在术中、术后大出血行动脉栓塞治疗的可能，不建议采用这种方法治疗孤立肾输尿管结石，以免加重肾功能损害。

4 参考文献

[1] 王 刚.经皮肾镜技术[J].中国医学新闻,2004,29(4):21.

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