摘 要：目的：探讨周围型小肺癌的CT表现，以提高CT诊断的准确性。方法：回顾性分析47例经手术或CT引导下穿刺病理证实的周围型肺癌的CT影像学资料。结果：圆形或类圆形结节状24例，肿块状18例，不规则斑片状5例，其中见分叶征32例，细短毛刺征25例，胸膜凹陷征24例，血管集束征20例，棘状突起12例，空泡征16例，细支气管征12例，空洞征2例，钙化2例。增强扫描特征：CT值增强幅度在20～60 HU之间。结论：CT平扫的典型征象及增强扫描后强化特点有助于原发性周围型肺癌的定性诊断。
关键词：周围型肺癌；CT检查
目前肺癌居于全世界癌症死因的首位，同时也是我国常见的呼吸系统恶性肿瘤，发病率呈逐渐增加的趋势，严重威胁患者的生活质量及生命安全[1-2]。周围型肺癌（Peripheral Lung Cancer）是一种常见的肺癌类型，是指发生在肺段及段以下支气管肺癌，最常见的病理类型为腺癌、鳞癌，癌组织易通过局部淋巴结或直接侵入肺内并扩散到肺小叶内生长，形成结节或肿块。本病早期无明显临床表现及典型体征，大部分是在就诊其他疾病或体检时偶然发现，涂片阳性率较低，纤维支气管镜检查难度大，因此影像学检查，尤其是CT检查，是周围型肺癌最重要、最可靠的检查方法，对周围型肺癌的诊断及治疗具有重要的作用。CT扫描是周围型肺癌检查的首选方法，因此，充分认识和掌握周围型肺癌CT征象对临床工作是非常重要的。文章收集行螺旋CT扫描及病理证实的47例周围型肺癌，其中29例行增强CT扫描，对CT的图像数据进行了分析，探讨螺旋CT平扫和增强扫描对周围型肺癌的诊断价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料：收集本院2009年9月～2012年4月病理证实的周围型肺癌47例，男30例，女17例，年龄35～80岁，平均61.37岁。主要临床症状有：咳嗽、咯痰、胸闷、痰中带血；其次为胸痛、发热等；部分患者无明显临床症状，为体检时发现。47例周围型肺癌中22例经皮肺穿刺活检确诊，12例经纤维支气管镜确诊，10例经手术后病理确诊，3例经胸水确诊。
1.2 设备与方法：采用（飞利蒲）公司生产的Brilliance 16层螺旋CT，患者仰卧位，行全肺扫描，扫描范围从肺尖到肺底。扫描参数为：120 kV，250 mAs，准直器宽度16 mm×0.75 mm、螺距0.938 mm，旋转时间0.75 s/3 600，层厚5 mm，重建层厚2 mm。肺窗：窗宽 1 500 HU，窗位-500 HU。纵隔窗：窗宽350 HU，窗位40 HU。其中29例患者进行了动态增强扫描，注射造影剂（碘海醇100 ml，3 ml/s） 后23 s、120 s对病灶重复扫描。
2 结果
2.1 病变部位：病灶位于右肺31例，左肺16例，其中右上叶20例，左上叶12例，右下叶11例，左下叶4例。
2.2 组织学分型：47例周围型肺癌中腺癌25例，鳞癌13例，腺鳞癌7例，未分化癌2例。
2.3 病灶的征象：分叶征32例，毛刺征25例，胸膜凹陷24例，血管集束征20例，空泡征16例，支气管充气征12例，空洞征2例，钙化2例。见图1～6。
图1 右肺腺癌，分叶征
图2 右下肺腺癌，毛刺征
图3 左肺鳞癌，胸膜凹陷征
图4 右肺腺癌，血管集束征
图5 右肺腺癌，空泡征
图6 右肺鳞癌，增强后强化
2.4 病变大小及形态：均为单发病灶，癌肿直径1.0～6.2 cm，其中≤3 cm 16例。病灶中圆形、椭圆形共12例、不规则分叶状共35例。
2.5 CT增强扫描特征：15例病灶呈不均匀强化，10例病灶呈均匀强化，4例其内见坏死呈周围强化。病变强化后的CT值减去平扫时的CT值来表示强化程度：本组增强后CT值增加20～60 Hu 23 例，CT值增加大于60 Hu 4 例，CT值增加小于20 Hu 2例。
3 讨论
周围型肺癌起病隐匿，临床症状常较晚出现，在出现如痰中带血等症状时，病变往往已进展到中晚期，无法行手术切除，因此早期诊断可提高患者生存率。近年来，周围型肺癌的检出率显著增加，CT扫描在周围型肺癌的诊断起到了非常重要的作用。CT扫描是胸部病变的主要检查方式，有研究报道，CT可明显提高肺内小结节的检出率，其对早期周围型肺癌的检出较胸片至少提前6个倍增时间。螺旋CT具有以下几个优点：①采用连续容积扫描，多数患者可在一次屏气下完成全肺扫描，大大降低了呼吸伪影造成的肺内结节性病变的遗漏；②采用多种重建技术并使用大容量的X线管，减少了噪声对图像质量的影响，提高了图像分辨率，有利于肺内结节的检出与定性；③可进行1～5 mm回顾性重建，减少了部分容积效应，能更准确地测量结节的CT值，并清晰的显示病灶边缘特征，提高了肺内结节的定性诊断；④通过对图像进行后处理如三维重建，便于从不同角度观察结节的形态，边缘情况，进一步明确诊断。
对周围型肺癌的判断，首先从病灶的形状，边缘特征，病灶的内部表现入手，对病变的良恶性进行鉴别诊断。本组病灶呈圆形或类 圆形结节状24例，肿块状18例，呈不规则斑片状5例。周围型肺癌的特征性表现主要有分叶征，毛刺征、血管支气管集束征、胸膜凹陷征、空泡征、空洞征等。本组47例中32例结节显示有分叶征，分叶征主要是指肿瘤瘤体较大，呈分叶状，血管、支气管进出肿瘤以及胸膜陷入而形成的明显凹陷性的肿块，边缘毛糙，但也可清晰，分叶的深浅程度对于鉴别肿瘤的良、恶性有一定的帮助。在本组中检出率最高，由此可见分叶征对周围型肺癌的定性诊断有重要的应用价值。本组47例患者中，25例患者可见毛刺征，毛刺征是周围型肺癌的另一个恶性征象，分为细毛刺和粗毛刺两种。两种毛刺长度、数量不尽相同，其中细毛刺短而直，数量较多，在CT上呈放射状围绕肿瘤，粗毛刺较长，数量少，粗细不均，可以扭曲。胸膜凹陷征是肿瘤内纤维组织增生，组织挛缩，肿瘤收缩拉胸膜形成典型的“V”形或倒三角形压痕。在本组47例患者中，看到此征象的肺结节24例，检出率是仅次于分叶征和毛刺征，对周围型肺癌的诊断也有较重要的意义。在20例患者中可见血管集束征，血管集束征为一支或几支血管穿过瘤体或到达瘤体内，肺血管被牵拉失去正常的走行而向结节方向聚拢，随病灶增大此征象越明显。因此，我们认为分叶征，毛刺征，胸膜凹陷征及血管集束征是周围型肺癌CT的主要征象，这些迹象可以反映肿瘤的内部特征，生长方式以及肿瘤周围的病理变化，为周围型肺癌的诊断提供重要的信息。当肺结节或肿块在平扫不能获得足够的信息时，可行CT增强扫描，以获得更多、更准确的信息，并为结节或肿块的定性诊断提供重要的参考信息。本组共29例患者行增强扫描，其中15例病灶呈均匀强化，10例病灶呈不均匀强化，4例其内见坏死呈周围强化。病变增强范围大多介于20～60 HU（本组22例强化在此范围内）。有文献报道：注射造影剂2 min内，尤其是癌块近周边部出现清晰的点状、短条状或弧形高密度影，为肺癌强化典型征象。本组中共有22例病变增强后显著强化，呈结节状或环状强化，原因是肿瘤大多是支气管动脉供血，其血供丰富。一些学者还指出，CT增强前后CT值相差超过20 HU对肺内肿瘤的良恶性鉴别有一定的诊断价值。
周围型肺癌的基本征象有分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征、空泡征、血管集束征、支气管充气征、空洞、点状钙化等，反映了周围型肺癌的病理变化。但在同一病例中这些征象可能不会同时出现，根据病灶的形状和大小，边缘征象，病灶内部密度及邻近组织的影像学表现，绝大多数的周围型肺癌可做出初步诊断。对于不典型的病例或者基本征象少的患者，应行CT增强扫描，仍不能确诊的应在CT引导下经皮穿刺活检，行支气管镜肺活检，或短期的定期随访、复查，以避免周围型肺癌的漏诊及误诊。
4 参考文献
[1] 彭迎霜.周围型小肺癌的X线、CT诊断[J].吉林医学,2011,32(2):287.
[2] 柳 丽.周围型肺癌病理分型及影像诊断分析[J].吉林医学,2010,31(13):1895.
[收稿日期：2012-06-02 编校：苏建东]
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