摘 要：目的：探讨胃十二指肠Dieulafoy病所致上消化道出血的临床特点及救治措施，提高对此病的认识。方法：对21例胃十二指肠Dieulafoy病所致上消化道出血患者进行回顾性分析。结果：首次确诊12例，另外9例反复住院多次胃镜检查得以明确。病变位于胃底9例，胃体小弯侧7例，胃窦3例，十二指肠球部前壁、后壁各1例。胃镜下表现为圆形或类圆形黏膜缺损或糜烂，大小约2～3 mm，周围黏膜无明显炎性反应改变，其中8例可见小动脉喷射性出血或涌血，9例可见裸露的动脉残端有渗血，4例可见裸露的血管上有血痂。21例均给予止血、补液、输血等治疗，其中19例镜下止血成功，2例镜下止血失败行手术治疗。结论：急诊胃镜是确诊胃十二指肠Dieulafoy病的主要手段，内镜下止血效果好，镜下止血失败应及时转外科手术治疗。
关键词：胃十二指肠；Dieulafoy病；恒径动脉；胃镜检查；镜下治疗
Dieulafoy病是上消化道出血的少见病因之一，占0.3%～6.7%，但出血量大，再出血率高，若不及时治疗，可危及生命[1]。2000年1月～2011年12月，笔者在陕西省南郑县人民医院及先后在西安交通大学第一医院消化科、江苏南通大学附属医院消化内镜中心进修期间确诊Dieulafoy病21例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：2000年1月～2011年12月笔者所收治Dieulafoy病21例，男16例，女5例，年龄18～72岁，平均51岁，病程1 d～1年。
1.2 主要临床表现：21例患者均有黑便，其中呕血18例。21例中5例有高血压病史，3例有饮酒史，2例有服用止痛剂病史，11例无明显诱因。
1.3 诊治情况：21例均诊断为上消化道大出血，失血性休克15例，均为中重度贫血，血红蛋白35～82 g/L，其中血红蛋白60 g/L以下14例。入院后给予积极止血、补液、输血等综合治疗，在交大一附院及南通大学附属医院诊断12例，均于首次出血急诊胃镜确诊，3例局部注射无水乙醇后未再出血，9例予钛夹钳夹后出血停止，所用钛夹3～4枚，1～2周后复查胃镜钛夹均脱落，其中1例钛夹脱落后再出血，内镜下再次钛夹钳夹，此后未再出血。在我院住院的9例中，均系反复呕血、便血、休克，其中2例首次住院后反复出现呕血（每6～7 d发生1次），急诊胃镜诊断为胃底Dieulafoy病，镜下电凝、局部注射及钛夹均失败，转外科行胃大部切除，病检确诊为Dieulafoy病。另外7例经内科保守治疗5～7 d出血停止，病情稳定后行胃镜检查，因镜下未见出血灶而臆断为急性胃黏膜病变、贲门黏膜撕裂症，但间隔2～4周后再次因呕血、便血住院，第2次确诊为Dieulafoy病2例，第3次住院胃镜确诊4例，第4次胃镜确诊1例，均于镜下局部注射无水乙醇及钛夹止血后出血停止。
1.4 胃镜下表现：21例中19例位于胃，其中胃底13例、胃体小弯侧4例、胃窦2例，十二指肠球部前壁及后壁各1例。病变为圆形或类圆形黏膜缺损或糜烂，大小约2～3 mm，边缘光整，周围黏膜无明显炎性反应改变。8例可见小动脉喷射性出血或涌血，9例可见裸露的动脉上有渗血，4例可见裸露的血管上有血痂。
2 结果
21例均于胃镜下治疗（电凝、局部注射及钛夹），其中19例镜下止血成功，2例止血失败转外科手术。21例跟踪随访，随访时间最长为6年，最短为5月，其中1例胃镜下治疗1年后再次大出血在我市中心医院行病灶局部楔形切除。
3 讨论
急诊胃镜是诊断Dieulafoy病的主要方法，约82%的病灶位于食管与胃连接的6 cm内。镜下多表现为局灶性圆形、类圆形黏膜缺损或充血糜烂，病灶小，直径多为2～3 mm，底部可见小动脉喷射性出血或搏动性涌血，或仅为缺损的黏膜处渗血，其表面可有凝血块或血栓附着，病灶境界清楚。本组12例经积极补充血容量、输血、纠正休克后，在条件好的两所三甲医院均予急诊胃镜，镜下见胃腔积血及血凝块，将胃内积血充分吸引，并予以冰盐水加去甲肾上腺素反复冲洗，均发现病灶。在经济条件相对落后的县级医院，医生因经验不足、胃镜档次偏低、抢救设施有限而不愿急诊胃镜，患者及家属也不愿签字承担风险，故基层医院及时确诊Dieulafoy病有一定难度。待出血停止病情稳定后再行胃镜检查，又难以发现出血病灶，推断为急性胃黏膜病变、贲门黏膜撕裂症等；即使镜下发现血痂、渗血或涌血，常误以为溃疡病灶血管破裂。Dieulafoy病病灶微小，部位隐匿，加之胃腔积血、病情紧急，若医生对该病又缺乏认识，容易误诊漏诊。内镜诊断Dieulafy的确诊率为35%～75%，大医院确诊率高，基层医院误诊、漏诊率高。若一次胃镜找不到出血原因，在急性出血期内应反复行胃镜检查。若有积血，尽可能清除；可改变体位，移动胃底黏液湖，减少盲区；重点观察贲门胃底区，同时重视其他部位的检查。一旦确诊Dieulafoy病，应首选内镜下治疗，镜下治疗创伤小、操作快、可重复、疗效肯定。局部喷洒止血药、电凝止血只适用一般性渗血。局部注射方法简单，可选注射剂种类较多，止血效果显著，适合基层医院开展，但应注意注射剂量及注射深度，防止穿孔。钛夹止血，立竿见影，用于治疗喷血、涌血、渗血及裸露血管，适用于血管直径在2～3 mm的病灶，但应注意钛夹脱落后再出血。文献报道首次内镜治疗持续止血85%，其余10%内镜再次止血成功，5%患者需外科手术干预[2]。镜下治疗失败，应及时行手术治疗。
对无明原因急性上消化道大出血患者，除考虑消化性溃疡、肝硬化等常见病外，也要警惕Dieulafoy病等少见病，疑此病应急诊胃镜检查，仔细观察胃及十二指肠，尤其是胃小弯侧贲门下6 cm以内胃黏膜。明确诊断Dieulafoy病，应及时行镜下治疗。对基层医院而言，内科保守治疗及内镜下治疗失败，为抢救生命，应及时转外科手术。
4 参考文献
[1] 钱家鸣.北京协和医院消化疑难病剖析111例[M].北京:中国协和医科大学出版社,2009:11.
[2] 沈洪章,王亚东,朱家沂,等.Dieulafoy病致上消化道出血内镜诊治分析[J].中华消化内镜杂志,2005,22(2):417.
[收稿日期：2012-05-09 编校：苏建东]
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