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瓣膜心房颤动抗凝(瓣膜性房颤治疗原则)

2022-11-05  本文已影响 225人 
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 心房颤动(AF)是临床常见心律失常, 我国AF的发病率为0.77%, 男性(0.9%)高于女性(0.7%), 发病率有随着年龄增长显著增加的趋势, 80岁以上人群发病率达7.5%。房颤最主要危害是血栓形成, 栓子脱落导致卒中, 外周血栓栓塞及心力衰竭等。栓塞是AF的重要并发症, 尤其是脑栓塞, 显著增加致残率和死亡率,严重影响患者的生存质量,给患者家庭、社会带来极大的危害。因此,抗凝治疗是AF治疗重中之重,可显著降低脑栓塞的发生率。目前国内外关于AF治疗的指南都推荐:对高危AF患者, 即CHA2DS2-VASc评分2分以上, 或者CHA2DS2-VASc评分1分以上患者, 给予华法令治疗。但是该药用于预防栓塞存在很多局限性:如患者依从性差, 频繁监测INR及调整剂量、出血严重并发症等, 患者使用华法林口服抗凝治疗率偏低, 达标率更低。为此, 作者探讨了通心络胶囊预防NVAF患者脑栓塞的效果。现报告如下。
  1 资料与方法
  1. 1 一般资料 选择本院近5年内科住院治疗的NVAF患者96例为研究对象, 入选标准:所有患者经心电图或Holter确诊为房颤并至少有1项下列特征;中风或短暂性脑缺血发作、年龄>65岁、高血压、糖尿病、冠状动脉疾病、慢性充血性心力衰竭。超声心动图证实无心脏瓣膜病, 左心房无血栓, 无抗凝禁忌证, 能定期随访, 且排除既往颅内出血、消化性溃疡、血液病、严重的肝肾疾病、不能控制的高血压(血压>180/100 mmHg)、重度心力衰竭。入选者男性56例, 女性40例, 年龄65~85岁, 房颤病史1~10年;其中合并高血压30例, 糖尿病20例, 冠心病20例, TIA20例, 慢性心力衰竭6例。随机分成三组, 每组32例, 其年龄、性别 、病情无显著差异, 化验血常规、出凝血时间, 肝肾功能均正常。
  1. 2 方法 除针对基础疾病治疗外, 华法令组给予华法令片(齐鲁制药厂生产, 2.5 mg/片)起始剂量2.5 mg, 1次/d口服, 开始每3天测定一次凝血酶原时间(PT)和国际标准化比值(INR), 根据INR调整华法令剂量, 每次增减0.5 mg/d, 达到目标值(2.0~3.0)并稳定后改为1~2周监测一次, 以后每月监测一次;阿司匹林组给予拜阿司匹林片(拜耳公司生产, 100 mg/片), 100 mg/d, 每晚1次口服;通心络胶囊联合阿司匹林组给予通心络胶囊(石家庄以岭药业生产, 0.26 g/粒 )3粒, 3次/d口服, 拜阿司匹林片100 mg, 每晚1次口服。
  1. 3 随诊及观察内容 采用门诊复诊和电话随访, 开始每月1次, 后每3个月随访一次, 随访2年, 包括问诊、体检、实验室检查(PT、INR和纤维蛋白原)数据, 脑栓塞及出血并发症等相关情况。
  1. 4 统计学方法 采用SPSS10.0系统进行统计分析、计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
  2 结果
  2. 1 三组患者血栓栓塞发生率比较 随诊2年, 华法令组有2例因不能耐受频繁化验监测退出观察, 有2例脑栓塞发生, 年发病率为3.33%;通心络胶囊联合阿司匹林组有2例不能规律服药及定期复诊退出观察, 有3例脑栓塞发生, 年发病率为5.00%;阿司匹林组发病11例, 年发病率为17.20%。华法令组和通心络胶囊联合阿司匹林组比较差异无统计学意义(χ2=0.218, P>0.05), 通心络胶囊联合阿司匹林组和阿司匹林组比较, 差异有统计学意义(χ2=5.262, P<0.05)华法令组和阿司匹林组比较差异有统计学意义(χ2=7.174, P<0.01)。
  2. 2 三组患者不良反应发生情况
  2. 2. 1 出血 华法令组剂量在1.25~5 mg/d, 观察2年, INR保持在2.0~3.0, 有1例脑出血, 出血量约20 ml, 保守治疗后遗留偏瘫, 另两组无出血副反应发生。通心络胶囊联合阿司匹林组血浆纤维蛋白原浓度为1.8~4.5(2.82±0.89)g/L。三组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
  2. 2. 2 消化道副反应 华法令组无消化道副反应发生;通心络胶囊联合阿司匹林组有4例出现上腹痛、恶心, 1例出现牙龈肿痛;阿司匹林组有3例出现上腹痛、恶心, 两组对症治疗后症状均消失。通心络胶囊联合阿司匹林组和阿司匹林组比较差异无统计学意义(χ2=0.732, P>0.05)。
 3 讨论
  房颤是常见的心律失常, 是缺血性脑卒中的独立危险因素。栓子形成与血管内皮损伤, 血液流速减慢, 血液高凝状态, 心房肌收缩无力, 左房增大等因素有关。胡大一等在全国18家医院进行的心房颤动脑卒中病例对照研究显示:我国心房颤动脑卒中的患病率为24.8%。在Framingham研究中发现有1/6的脑卒中与房颤有关, 房颤相关脑卒中的死亡率是非房颤相关脑卒中死亡率的两倍, 并且功能缺失更为严重。因此, 抗凝治疗是AF治疗中最为重要的方法之一。
  长期以来, 药物预防是最常用的治疗方案, 传统抗凝药物主要是华法令。调整华法令剂量可使NVAF患者缺血性脑卒中的相对危险下降62%, 但在临床实践中, 应用华法令需要频繁监测INR和调整剂量, 患者依从性差, 安全有效窗口窄, 个体差异大, 代谢受食物和其他药物影响, 且发生脑出血后果严重, 临床使用华法令抗凝治疗的患者不足10%。我国流行病学调查显示:约40%~60%患者选择使用阿司匹林, 但阿司匹林预防卒中的疗效远不如华法令。近年来, 一些新型抗凝药物的问世, 成为AF治疗的热点, 其中最具代表性的有两类药物:Ⅱa抑制剂(达比加群酯)和直接Xa因子抑制剂(阿哌沙班、利伐沙班), 但这类药物价格昂贵, 不能解决增加出血风险, 难以迅速临床推广应用。通心络胶囊, 是运用中医络病理论研制而成中药复方制剂, 由人参、全蝎、蜈蚣、水蛭、土鳖虫、蝉蜕、芍药、冰片等组成, 将搜风解痉虫类和活血化瘀虫类药联合应用, 具有降脂、抗凝、抑制血小板形成、降低血小板聚集和粘附力、抗血栓形成、镇痛、扩张血管和保护内皮功能等作用, 是防治缺血性心脑血管病的有效药物。有临床研究资料表明:通心络胶囊降低纤维蛋白原和降低血小板活性;通心络降低阿司匹林抵抗患者血小板聚集功能;通心络与阿司匹林联合用药, 改善纤溶活性有效治疗冠心病血栓前状态优于单用阿司匹林;通心络与阿司匹林联合应用, 可进一步增进脑的缺血耐受作用, 二者联合应用优于单药应用的效果。
  本研究结果表明:通心络胶囊联合阿司匹林预防NVAF并发脑栓塞的效果和华法令无差别, 优于单用阿司匹林, 无严重不良反应, 且应用过程中无需监测PT和INR, 患者依从性好。综上所述, 通心络胶囊联合阿司匹林预防房颤并发症安全有效, 且方法简单, 副作用少, 不愿意接受华法令治疗的NVAF患者, 给予通心络胶囊联合阿司匹林预防脑栓塞并发症是安全有效的, 值得临床推广应用。
  参考文献
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本文选自《中国实用医药》2014年第12期,版权归原作者和期刊所有。

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