【关键词】 阴道;超声诊断;子宫内膜病变
【摘要】 目的 探讨经阴道超声诊断子宫内膜病变的价值。方法 对84例月经过多、不规则子宫出血和绝经后子宫出血以及另有一部分无症状(仅在妇科普查中发现)的患者经阴道彩色多普勒超声检查，重点观察子宫内膜厚度、内膜病灶大小、边界、形态、内部回声特征、蒂部及与子宫内膜关系、彩色血流情况及测量病变处阻力指数等，所有病例均为手术和病理证实。结果 超声诊断子宫内膜病变共84例，其中子宫内膜癌23例，子宫内膜息肉42例，子宫黏膜下肌瘤14例，子宫内膜增生过长5例。结论 经阴道超声可对子宫内膜病变的鉴别诊断提供重要依据，为临床诊断及治疗提供较高的价值。
【关键词】 阴道;超声诊断;子宫内膜病变
阴道出血是妇科疾病中较常见的临床症状，子宫内膜癌、子宫内膜息肉、黏膜下肌瘤及子宫内膜增生过长等内膜病变是引起阴道出血的重要原因。本文回顾性分析我院2007年3月-2010年6月期间经手术和病理证实的84例子宫内膜病变超声检查资料，以不断提高子宫内膜病变诊断的准确率、找出子宫内膜病变漏误诊的原因、鉴别诊断的要点及其了解子宫内膜病变与妇科其他病变共存情况等，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
所有病例均为我院2007年3月-2010年6月经手术和病理证实的患者共84例，年龄40～74岁，平均57岁。其中子宫内膜癌23例，子宫内膜息肉42例，子宫黏膜下肌瘤14例，子宫内膜增生过长5例。临床表现主要有月经过多、不规则子宫出血和绝经后子宫出血，但有一部分无临床症状(仅在妇科普查中发现)。
1.2 仪器与方法
使用仪器hd11 xe及acuson 300彩色多普勒诊断仪，经阴道探头频率5～6mhz，经腹探头频率3～5mhz。经腹检查主要观察对较大子宫及子宫两旁包块范围估计等，作为经阴道超声检查的补充。二维超声观察子宫大小、内膜厚度、肌层回声及两侧附件情况，重点观察子宫内膜病灶大小、边界、形态、内部回声特征、蒂部及与子宫内膜关系、肌层浸润情况;彩色多普勒观察病灶血流情况并检测阻力指数等。
2 结果
2.1 子宫内膜癌
共23例，误诊3例，漏诊1例，其中1例误诊为子宫内膜钙化伴宫腔积液，1例误诊为子宫肌瘤，1例误诊为内膜息肉，1例漏诊仅提示宫腔少量积液;在23例子宫内膜癌中9例表现为子宫内膜增厚(见图1)，其中1例子宫内膜略厚，绝经后子宫内膜厚仅约5mm;14例表现为肿块型;在23例子宫内膜癌中5例合并子宫肌瘤，4例合并卵巢囊性肿瘤，1例合并输卵管囊肿。图1 子宫内膜癌呈内膜增厚表现
2.2 子宫内膜息肉
共42例，误诊5例，其中1例误诊为子宫内膜癌，1例仅提示宫腔及宫颈管实性高回声占位，1例仅提示宫腔实性低回声占位伴钙化，2例提示子宫内膜增生过长;在42例子宫内膜息肉中22例合并子宫肌瘤，4例合并子宫内膜异位症，9例合并卵巢肿瘤，3例合并输卵管化脓性炎;3例宫颈及宫腔息肉并存，2例宫腔内多发息肉(见图2)。图2 子宫内膜息肉伴宫腔少量积液
2.3 子宫黏膜下肌瘤
共14例，误诊2例，其中1例误诊为子宫内膜癌，1例误诊为子宫内膜息肉。在14例子宫黏膜下肌瘤中4例合并子宫肌壁间或浆膜下肌瘤，1例合并卵巢肿瘤，1例合并两侧输卵管积水(见图3)。图3 子宫黏膜下肌瘤
2.4 子宫内膜增生过长
共5例，误诊2例，其中1例误诊为子宫内膜癌，1例误诊为子宫内膜息肉。在5例子宫内膜增生过长中4例合并子宫肌瘤，1例合并卵巢肿瘤。
3 讨论
3.1 子宫内膜癌
为女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一，80%以上发生于绝经年龄妇女，子宫内膜癌的病因与长期雌激素刺激有关。病理子宫内膜癌肉眼检查分为局限型和弥漫型。局限型肿瘤仅累及部分子宫内膜，呈息肉状或乳头状，病灶虽小，但易侵犯肌层。弥漫型肿瘤累及大部分甚至整个宫腔的内膜，癌变的内膜明显增厚呈不规则的息肉状或菜花状隆起[1]。
本组共(19/23) 例，符合率82.6%，误诊3例，误诊率13%，漏诊1例，漏诊率4.3%，分析误漏诊原因主要为：(1)系因子宫内膜癌病灶小、其回声、形态难以与子宫内膜增生过长及息肉等鉴别;(2)当子宫内膜癌灶表面有钙化时，往往仅注意钙化强回声，而忽略其周围的微小变化;(3)子宫内膜癌早期仅表现为内膜略增厚时，极易漏诊;(4)当子宫内膜癌浸润肌层，宫腔显示不清时，易误诊为肌壁间肌瘤。鉴别要点：子宫内膜癌局限型时，表现为宫腔内病灶回声稍高，形态不规则，与正常组织分界不清;弥漫型时，除宫腔内病灶外，肌层内可见回声稍降低区域，与肌层分界不清，彩色超声显示病灶区域血管扩张、分布紊乱、阻力降低[2]。
3.2 子宫内膜息肉
是由子宫内膜腺体和纤维间质局限性增生隆起而形成的一种带蒂的瘤样病变，它不是真正的肿瘤，以40～50岁妇女多见[1]。
本组共37例，符合率88%，误诊5例，误诊率11.9%;分析误诊原因主要为：(1)子宫内膜息肉与妇科肿瘤共存时，易忽略内膜小的病灶;(2)子宫内膜息肉较大者声像图呈囊实性占位时，难以与子宫内膜癌及黏膜下肌瘤囊性变鉴别;(3)子宫内膜息肉占据整个宫腔时亦难以与子宫内膜增生过长等鉴别。鉴别要点：一般子宫内膜息肉的回声较高，内部可见扩张小腺体形成的囊腔，但囊壁较薄且清晰，黏膜下肌瘤的回声往往较低[2]。
3.3 子宫黏膜下肌瘤
本组共12例，符合率86.6%，误诊2例，误诊率13.3%;分析误诊原因主要为：黏膜下肌瘤变性(囊性变或玻璃样变性)时难以与子宫内膜癌及内膜息肉鉴别。鉴别要点：一般子宫肌瘤呈稍低回声区，回声相对较为均匀，形态规则，与内膜分界清晰[2]。
3.4 子宫内膜增生过长
本组共3例，符合率60%，误诊2例，误诊率40%;分析误诊原因主要为：子宫内膜复杂型或不典型增生过长时难以与子宫内膜癌及内膜息肉鉴别。鉴别要点：(1)一般子宫内膜增生过长仅表现为子宫内膜层厚度的增加，内膜层回声均匀，可见正常宫腔线，内膜与肌层分界清晰[2];(2) 功能性子宫出血的内膜增厚为均匀性增厚，边缘较整齐，呈梭形，周围可见一圈较细的低回声晕[3]。
总之，经阴道超声作为一种高分辨率、无创伤性的诊断技术，能够仔细观察病变部位的边界、形态及回声特征，并敏感显示病灶区血流情况，是筛查子宫内膜病变的有效手段，可作为子宫内膜病变诊断首选检查方法，结合病理诊刮可筛查出子宫内膜癌的高危病例及判断肌层浸润程度，并结合临床，可提高子宫内膜病变的诊断率 。
【参考文献】
1 谢红宁.妇产科超声诊断学.北京：人民卫生出版社,2005，204-233.
2 常才.经阴道超声诊断学，第2版.北京：科学出版社,2007,73-94.
3 苏小微.经阴道彩色多普勒超声对子宫内膜病变诊断的临床分析.中国妇幼保健，2008,23:1143-1144.
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