【摘要】 mri对细菌性脑膜炎的诊断价值。 方法 对40例临床证实为细菌性脑膜炎患者的mri平扫、增强的影像资料进行回顾性分析，总结其影像特点。 结果 mr平扫可见局部脑膜增厚10例，脑沟模糊37例，脑实质异常信号25例。增强后脑膜强化方式分为三种：软脑膜－蛛网膜下腔强化30例，表现脑表面及脑沟内细线状或条带状强化。硬脑膜－蛛网膜强化3例，表现脑膜较厚的、连续的弧线状高信号影，未伸入脑沟内。全脑膜强化7例。并发症包括硬脑膜脓肿形成2例、脑积水4例、脑室内出血2例、室管膜炎2例。 结论 细菌性脑膜炎的mri增强表现具有一定特征性，正确的诊断有赖于结合临床资料和影像征象的综合分析。
【关键词】 细菌性脑膜炎; 脑膜炎;
mri diagnosis of becterial meningitis
luo xue-mao, long wan-sheng, hu mao-qing, et al. department of radiology, jiangmen central hospital of guangdong province, guangdong 529030,
[abstract] objective to evaluate the value of mri in the diagnosis of bacterial meningitis. methods the clinical and mri data of 40 patients with meningitis confirmed clinically were retrospectively analyzed. results local meninges thicken(n=10),cortial sulci obliteration(n=37) and adjacent parenchyma signal abnormal(n=25) apperared on plain mr. after administration of gd-dtpa, three patterns of meningeal enhancement were seen: ⑴pia-subarachnoid space enhancement 30 cases, presented diffused fine lineal high signal intensity on the surface of brain that could descend into the cortical sulci.⑵dura-arachnoid enhancement 3 cases, presented continuous, thick and curvilineal high signal intensity without extension into the sulci. ⑶whole meningeal enhancement 7 cases. the complications including subdural adscess(n=2), hydrocephalus(n=4), ventricular hemorrhage(n=2), ependymitis(n=2). conclusion the findings of bacterial miningitis are characteristiced on contrast enhanced mri. the definitive diagnosis of the disease depends on the combination of clinical and imaging data.
[key words] bacterial meningitis; meningitis; magnetic resonance imaging
细菌性脑膜炎是临床常见颅内感染性疾病之一，其定性诊断主要依靠病史、体征和脑脊液（csf）的实验室检查。尽管mri在脑膜病变的诊断中有明显的优势，但对细菌性脑膜炎的影像学检查尚未得到广泛应用。本文收集40例细菌性脑膜炎患者的临床及mri资料，分析mri对其诊断价值。
材料与方法
1.对象 入选标准：细菌性脑膜炎的临床上有急性脑膜炎的症状和体征，血或脑脊液培养中检测到阳性致病菌，或躯体存在潜在性感染性疾病，或脑脊液检测结果符合典型的细菌性脑膜炎表现，所有病人均经抗生素治疗痊愈出院。根据以上标准，本组40例细菌性脑膜炎病例为我院1997年1月～2008年8月住院病人，男性18例，女性22例，年龄1.5岁～78岁，平均年龄30岁。临床均有发热、头痛、脑膜刺激征，意思障碍。4例由慢性中耳乳突炎引起，2例有颅内手术及术后感染病史，头皮及颅骨感染2例，其余病例经脑脊液化验及细菌培养证实。mr检查时间为患者出现症状后3～10天。
2.检查方法 使用德国siemens公司 impact 1.0t磁共振扫描仪，自旋回波se序列t1加权像（t1wi）：重复时间（tr）450ms，回波时间（te）15ms；快速自旋回波fse序列t2加权像（t2wi）：重复时间（tr）5500ms，回波时间（te）90ms。常规取横轴位、矢状位、冠状位扫描，层厚6mm～7mm，间距1mm。增强对比剂采用钆喷替酸葡甲胺（gd-dtpa），0.1mmol/kg，扫描序列为常规t1wi和脂肪抑制t1wi。
结 果
mr平扫见硬脑膜增厚10例，t1wi呈低信号，t2wi呈等或高信号。脑回肿胀、脑沟变窄模糊37例，脑实质异常信号25例，呈斑片状长t1低信号、长t2高信号，边界不清，其中3例为脑脓肿。增强后根据脑膜受累的部位、范围将其强化方式分为3种:⑴软脑膜－蛛网膜下腔强化30例（图1,2），表现脑表面、脑沟内曲线状及条带状强化，单侧18例，双侧12例，硬脑膜未见明确受累;⑵硬脑膜－蛛网膜强化3例（图3,4），增强显示增厚的硬脑膜、蛛网膜明显强化，呈连续的、厚的弧线状高信号影，不伸入脑沟内;⑶全脑膜强化7例（图5,6），可见上述两种脑膜强化表现，均见于中耳炎侵犯颅内、手术后感染及头皮颅骨炎症患者。其中2例合并硬膜下脓肿形成，增强可清楚显示脓腔的位置、大小及形态。3例脑实质脓肿呈环状强化。另外合并脑积水4例，室管膜炎2例，2例有脑室内出血。
讨 论
1.概述 引起细菌性脑膜炎主要途径为血行传播，少数由邻近感染病灶如副鼻窦炎、乳突炎等直接蔓延或伴有直接种植的穿刺损伤引起。致病菌包括肺炎双球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌、大肠杆菌、溶血性链球菌等。脑膜炎可分为硬脑膜炎和柔脑膜炎，后者包括蛛网膜和软脑膜炎。脑膜发炎后，脑膜及脑表面的血管明显充血，血脑屏障破坏，炎性细胞产生的渗出物充填蛛网膜下腔，造成脑脊液循环障碍。脑脊液流动不畅甚至停滞，有利于细菌或病毒生长、繁殖，从而进一步使脑膜病变加重。在炎症晚期，脑膜增厚，易于出血，严重者并发脑炎。有的脑膜炎因脓性渗出物包绕血管，引起血管炎，造成脑梗塞。交通性脑积水是脑膜炎颇为常见的表现[1]。
2.脑膜炎的mri表现 正常脑膜表现非连续的、薄的短线状样低信号结构，mr平扫对脑膜显示不敏感，静脉注射gd-dtpa后，硬脑膜因缺乏血脑屏障可强化，通常见于硬脑膜返折处如海绵窦、麦克尔腔、大脑镰、天幕、矢状窦旁脑凸面的硬脑膜，表现为薄而不连续的线状强化[2]。meltzer等将脑膜异常强化归纳为两种类型：⑴硬脑膜－蛛网膜型，表现为颅骨内板下脑表面线条状强化，沿大脑镰、天幕走行，不深入脑沟;⑵软脑膜－蛛网膜下腔型，表现为脑表面弯曲细线条状强化，可深入脑沟，显示脑沟、脑池轮廓[2]。异常强化的脑膜能否延伸至脑沟是区分上述分型的重要征象。也有作者将同时有上述两种强化特征者归类为混合型[3]。
脑膜感染所致脑膜强化类型与脑膜感染方式和程度有关，沈钧康等[3]认为血源性感染主要表现软脑膜－蛛网膜下腔型强化模式，而硬脑膜－蛛网膜型强化模式与硬膜外炎症直接累及有关，当累及软脑膜后可侵犯脑实质，引起脑炎或脑脓肿。本组中以硬脑膜－蛛网膜强化、全脑膜强化的10例患者平扫可显示增厚脑膜，增强后脑膜明显强化，边缘与正常脑膜移行处无明显边界，其中8例与中耳乳突炎侵犯颅内、颅内手术后感染及头皮颅骨感染引起硬膜外炎症直接感染硬脑膜有关，并进一步侵犯蛛网膜、软脑膜至颅内，其中3例合并脑脓肿，另外2例硬脑膜－蛛网膜型强化者无颅外感染病史，考虑为血源性感染。mathews等[4]对软脑膜增强与炎性浸润程度的关系进行了研究，结论是只有炎症发展到一定程度方可出现脑膜强化。急性脑膜炎有时显示为弥漫性脑膜强化，典型者位于大脑表面、半球之间和侧裂处。本组软脑膜－蛛网膜下腔强化的30例临床病程均呈急性过程，有发热、头痛、脑膜刺激征，意思障碍等症状，增强表现为大脑表面、脑沟内广泛的曲线状、条片状异常强化，较少单独累及脑底部脑膜。
细菌性脑膜炎时炎性细胞产生的渗出物充填了蛛网膜下腔，导致脑膜及脑表面呈弥漫性长t2高信号，脑皮质肿胀，脑沟变窄。邻近脑组织可发生水肿、肿胀，mr表现为脑实质的长t1、长t2改变，原因是由于炎性渗出物可刺激血管，导致血管痉挛或血栓形成，引起动脉性或静脉性梗死。正常软脑膜是防止感染扩散的屏障，脑皮层的梗死引起软脑膜结构的破坏，加速脑炎和脓肿在软脑膜下皮层和邻近脑白质的形成，表现为局限性脑组织水肿和占位效应。当渗出物较多时，脑池、脑沟并不因脑肿胀而变窄变小，反而增大增宽[1]，晚期渗出物粘连与脑膜增厚，可引起交通性脑积水。本组中25例均可见到脑实质内雾状、斑片状长t1、长t2信号影，4例可见脑积水征象。
3.鉴别诊断 细菌性脑膜炎需与结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎和脑膜转移瘤鉴别[1,3,4,5]。结核性脑膜炎除了实验室检查的区别外，在mri表现上有一些不同之处，结核杆菌种植于柔脑膜后，引起广泛慢性炎症，大量浆液纤维蛋白渗出，沉积于脑底部蛛网膜下隙，并沿外侧裂蔓延，同时伴有肉芽组织增生，引起结核性脑膜炎、结核瘤、结核性脑脓肿，增强扫描显示基底池脑膜增厚伴明显强化，除脑膜表现外，还可见脑实质内多个结核结节强化。细菌性脑膜炎与病毒性脑膜炎的临床及影像表现常难以鉴别，主要依靠脑脊液的实验室检查及培养。脑膜炎病变较广泛，异常信号波及范围大，但均沿脑膜分布，而脑膜转移可广泛可局限，可顺延脑膜浸润性生长，也可以脑膜为根基形成结节或肿块，且脑转移瘤可同时合并脑内转移，结合临床病史，可明确诊断。
血源性细菌性脑膜炎主要表现软脑膜－蛛网膜下腔强化，感染直接蔓延引起的脑膜炎通常表现硬脑膜－蛛网膜强化和全脑膜强化。mr增强扫描不仅可明确细菌性脑膜炎硬脑膜、蛛网膜、软脑膜的不同强化模式，同时mr检查还可显示脑实质梗塞、水肿、脑炎或脑脓肿、脑积水、硬膜下积液或脓肿等并发症改变。mri在发现病变与明确病变的范围及受累程度明显优于ct检查，对临床治疗有一定的指导作用，为临床了解疾病的发展和评价预后提供可靠依据。
【参考文献】
1. 高元桂,蔡幼铨,蔡祖龙,主编.磁共振成像诊断学[m].北京,人民军医出版社, 176-178.
2. meltzer cc, fukui mb, kanal e, et al. mr imaging of the meninges. part i, normal anatomic features and nonnoplastic disease[j]. radiology,1996,201(2):297-308.
3. 沈钧康,汤群峰,闵国强,等. 脑膜病变mri异常强化类型与病因的相关性分析[j].苏州大学学报(医学版),2002;22(50):564-566.
4. mathews vp, kuharik ma, edward mk, et -dtpa-enhanced mr imaging of experimental bacterial meningitis: evaluation and comparison with ct[j].ajr,1989,152(1):131-136.
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