心内科出科病例(心内科护理病历讨论)

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【关键词】 心血管内科；出院病历；护理记录；缺陷；对策

护理记录是住院病人医疗文件记录中的一个重要组成部分,它记载了病人治疗、护理的全过程，反映了病人病情的演变,具有重要的法律效应，而心血管内科病人因发病急、病情变化快，抢救要争分夺秒，因此护理记录的及时、准确、重点突出显得尤其重要，要求护士有较深的专业判断能力、敏锐的观察力和扎实的文字书写功力。我科对2006年1月～2007年7月1 523份出科病历进行质量把关，共发现缺陷143处，现将护理记录存在的问题进行如下分析，并提出相应对策。

1 临床资料

2006年1月～2007年6月出科病历1 523份，发现护理记录缺陷共143处，其中字迹不清14处（9.79%），涂改11处（7.69%），缺乏真实性9处（6.29%），漏记7处（4.90%），缺乏准确性8处（5.59%），缺乏完整性13处（9.09%），缺乏专科性17处（11.89%），漏签名5处（3.50%），代签名4处（2.80%），未标明页码7处（4.90%），自编数据8处（5.59%），观察病情不连续16处（11.19%），病人主诉描述错误24处（16.78%）。

2 护理记录存在问题及原因分析

护理记录存在问题及原因有［1］：（1）字迹不清、涂改。因心血管病人发病急，许多护理措施在极短时间内要求同时进行，在人员编制有限的情况下，工作量大，护理人员书写速度快，没有过多时间思考，易出现笔误。（2）责任心不强。如记录不及时、缺少时间、不签名、不标明页码等。（3）法律意识淡薄。自我保护意识不强，有涂改、代签名的现象，病人不在病房却有病人的体温、脉搏、呼吸、血压等数据。（4）由于专业知识掌握不到位使记录错记、不完整、不准确。如1例病人发病时其主导心律是交界区心律，由于护士缺乏心电图知识不能准确判断，记录为窦性心律；再如在抢救时由于不能准确识别、判断病人的心电图波，病人出现频发室性早搏呈二联律，医嘱予以利多卡因50 mg静脉推注时，只记录遵医嘱予以利多卡因50 mg静脉推注，未记录当时的心电图波，无法反映病人状况。（5）对护理记录书写规范掌握欠缺。如在记录心衰病人双下肢肿胀、主诉“还有点疼”时写：患者双下肢肿胀、疼痛，其中“疼痛”是病人的主观感觉，护理人员在记录时应采用病人的原话；再如病人诉“感觉心慌，心跳，气上不来”被记录为病人自感“心悸、气短”，这是护理人员的主观感觉。

3 处理对策

3.1 加强法制教育，增强法律意识

组织护理人员认真参加医院、县级举办的法律学习班及讲座，利用科室学习时间对与护理活动密切相关的法律、法规及医院的规章制度进行专门学习，经常对各级护理人员进行护理安全教育，使护理人员能以法律的高度认识职业的责任、权利和义务，注意工作中要尊重患者基本权利，依法保护患者的权益［2］。

3.2 加强护理文件书写能力及专科知识的培训［3，4］

加强学习培训，对新入科人员提出学习要求，协助制定学习计划，并定期检查；业务骨干派往外地大医院进行专科进修，暂不能进修者脱产到心电图室学习，另外利用科内业务学习及每天早晨交班时间组织学习，采取组织集体学与鼓励自学相结合、会上讲与会下个别讲相结合的方法，使护理人员掌握应具备的专科知识及文件书写知识，树立质量就是生命的信念，在工作中加强自律和慎独修养，以医学的专科知识作基础，严格依照《病历书写规范》要求书写，使护理记录的书写及时、准确、客观有效。

3.3 做好弹性排班

在工作繁忙时适当增加人力，教育护理人员做好健康保健，下班后充分休息，加强营养，以保证工作时的精力和人力。

3.4 加大检查力度，严把护理文件书写质量关

对护理病历实行科内三级把关，即护士书写病历，自我控制完善；护理组长把好本组护理病历质量关，每日抽查本组人员书写的病历；主班护士负责把好出院病人病历质量关，仔细察看，合格后签名；护士长定期抽查病历书写质量，对危重、疑难病人记录、开展的新业务记录随时察看，每日对出院病历逐一查看签字，对记录缺陷及时反馈，并和护理质量考核相挂钩［5］，以保证病历质量书写的科学性、完整性、真实性。

【参考文献】
1 王卫东，高书琴.近10年护理缺陷原因分析和防范探讨［j］.实用临床医药杂志（护理版），2007,3(3):8788.

2 左月燃.对《医疗事故处理条例》实施后护理工作依法管理的认识与思考［j］.中华护理杂志，2003，38（5）：347.

3 朱娅萍，江慰萱.规范护工工作职责，强化护工培训与管理［j］.实用临床医药杂志（护理版），2006,2(1):89.

4 沙建梅，邓筱娟.护理记录缺陷表现与干预措施［j］.实用临床医药杂志（护理版），2007,3(1):120121.

5 申萍，孙淋.对护理质理管理本质的再思考［j］.实用临床医药杂志（护理版），2008,4(2):8687，90

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