【摘要】 目的 探讨多层螺旋ct扫描及三维重建技术在寰枢椎损伤中的价值。 方法 回顾性分析39例经临床确诊的寰枢椎损伤患者的msct及dr资料。 结果 39例患者中，骨折共50处，合并脱位9例，单纯寰枢关节半脱位10例。50处骨折及19例脱位dr确诊率分别为68％(34/50)、47.3%（9、19）;轴位图像确诊率分别为90％(45/50)、68.4%（13/19）;ssd图像确诊率分别为96%（48/50）、100%（19/19）;mpr图像确诊率均为100%（50/50）、100%（19/19）。结论 在寰枢椎损伤诊断中，普通x线检查漏诊率较高，msct是诊断寰枢椎损伤的首选方法，结合多种重建方法，有助于寰枢椎损伤的诊断。
【关键词】 寰枢关节 损伤 体层摄 影术 x线计算机
the role of multi-slice spiral ct in diagnosing atlantoaxial injury
chen han-zhong, xu hong-gang. department of radiography, the first people抯 hospital of guang zhou, 510180,china
[abstract] objective to evaluate the role of multi-slice spiral ct(msct ) and three-dimensional reconstruction in detecting atlantoaxial injury. methods the msct and digital radiography (dr) data of 39 cases with atlantoaxial injury verified by clinical workups were retrospectively analyzed. results total 50 pieces of bone fractures was found in all of 39 cases, in which a combination of dislocation was found in 9 cases and a simple atlas-axis joint half-dislocation were seen in 10 cases. dr could accurately determine the final diagnostic rates as high as 68%(34/50) in 50 pieces of bone fracture and 47.3%（9/19）in 19 cases of dislocation , and the rates of ct scan were 90%(45/50) and 68.4%（13/19）,respectively;and surface shaded display(ssd) were 96%（48/50）and 100%（19/19）,respectively;and multiplanar reconstruction(mpr) were 100%（50/50）and 100%（19/19）,respectively. conclusion since a high missed diagnosis by general radiograph, msct remains the first choice for the diagnosis of atlantoaxial injury in combination of other techniques of three-dimensional ct reconstruction.
[key words] atlantoaxial joint; injury; tomography; x- ray computed
寰枢椎解剖复杂，结构特殊，损伤后如未能得到快速准确的诊断和及时治疗处理，则有可能损伤邻近的延髓和颈髓，危及生命；因此，寰枢椎损伤的早期诊断及正确处理十分重要。以往寰枢椎损伤的诊断主要依靠x线平片，但平片对损伤情况了解有限，ct断层图像提高了诊断的精确性，但缺乏多种角度的观察，对损伤的认识也欠全面，多层螺旋ct(multiple slice ct、msct)以其扫描时间短、空间分辨率高、以及强大的后处理功能为临床判断寰枢椎有无骨折、骨折与脱位的类型、范围与程度提供了精确的信息，可以多平面、多方位的观察病变。本研究通过对数字化x线摄影（digital radiography，dr）、横断位ct及三维后处理重建的比较，探讨msct重建技术对寰枢椎损伤的诊断价值。
材料与方法
1.资料与方法 1.1 一般资料：选取2004年1月～2007年12月间寰枢椎外伤患者39例，男27例，女12例，年龄4～69岁，平均41.2岁。其中交通事故伤21例，跌落伤9例，旋转暴力损伤5例，坠物砸伤4例。39例均有颈部疼痛及活动受限，其中5例有脊髓损伤症状。上述病例中18例是手术确诊，21例经临床综合诊断及随访确诊。所有患者均行颈椎正侧位dr摄片、16层ct检查以及扫描后处理，其中29例摄寰枢椎张口位片。
1.2 检查方法 1.2.1 x线平片检查检查采用日本toshiba radex-cxdi-50g多功能dr。常规体位为颈椎正侧位和张口位。
1.2.2 ct扫描方法及图像后处理技术 采用东芝aqulion16层螺旋ct进行容积扫描，患者取仰卧位,扫描范围以寰枢椎为扫描中心,从颅底至颈3椎体下缘,螺距为0.9375,层厚1mm、层距0.8mm,扫描条件120kv,150ma,重建矩阵512×512。扫描完成后,利用原始数据重建,重建层厚、层距均为1mm,重建轴位图像发送到后处理工作站,进行多平面重组(multi-planar reformation，mpr)、表面遮盖显示(surface shaded display，ssd)及容积再现(volume rendering，vr)等多种后处理。mpr包括冠状面、矢状面及任意斜面成像。
1.3 所有图像经由2位放射科主治医师和1位骨科副主任医师共同阅片，以影像为依据，结合临床对图像进行评价。仅见1条骨折线为单发骨折，超过1条为多发骨折。齿状突骨折分型[1]，i型骨折即齿状突尖部斜形骨折，ⅱ型骨折是位于齿状突基底部横形或斜行骨折;ⅲ型是位于枢椎体部骨折。关节脱位[1]:前后脱位以寰齿前间隙超过3mm(儿童4mm)为标准，左右脱位除了寰齿关节左右间隙有明显差异外，寰枢水平关节对位发生改变，双侧同时向各错开1.5mm以上或单侧错开3mm以上为左右脱位，如果寰枢水平关节正常则定义为先天异常；本研究对寰枢椎旋转性脱位的诊断标准是寰枢椎矢状径夹角大于10°并且伴有侧块移位[2]。
结果
1.临床诊断结果 寰枢椎骨折39例共50处骨折，其中单发骨折27例（图1），多发骨折12例，详细分布见表1。39例骨折合并寰枢椎脱位1例（图2），半脱位8例，其中合并旋转脱位3例。单纯寰枢椎脱位10例，其中左右脱位6例，左右脱位并前脱位2例，旋转脱位2例。
2.各项检查对寰枢椎损伤的检出率见表2。
讨论
1.寰枢椎的解剖特点：寰枢关节包括寰枢外侧关节(左、右寰椎下关节面与枢椎的上关节面构成)与齿状突前、后关节(齿状突前面与寰椎前弓的齿凹和齿状突后面与寰椎横韧带之间形成的两个滑膜腔，包括有寰横韧带 齿突尖韧带、翼状韧带及黄韧带)，是连接头颅和脊柱的特殊结构。寰枢椎关节面略呈水平位，并具有杵臼关节的一些特点，虽没有椎间盘结构，但韧带组织非常发达。寰椎无椎体和棘突，由前后弓和侧块组成呈环状，齿状突作为寰枢椎间的骨性结构，起重要的旋转轴作用。寰枢椎的稳定性由齿状突和其后方的横韧带及翼状韧带来维持，寰枢关节之间轴位旋转受翼状韧带的调节和限制。而横韧带则限制寰枢关节屈曲时向前的滑动[1]。一般认为，较大暴力可造成寰椎横韧带损伤和骨折，导致寰枢关节结构严重受损，失去正常对位，复合体的稳定性丧失，如得不到及时处置，往往会造成高位脊髓和延髓压迫，导致神经功能障碍，甚至高位截瘫或死亡。
在寰枢椎损伤中的价值 目前大部分医院采用dr检查代替传统x线平片，颈椎摄片的体位包括正侧位及张口位，因为在正位片上寰枢椎与下颌骨、枕骨等重叠，所以寰枢椎损伤的普通x线检查主要体位为侧位及张口位，但是在实际工作中张口位摄片受诸多因素影响，其中最主要因素是患者寰枢椎损伤时常表现出头颈部活动受限、颈部疼痛不愿张口从而使投照不到位，显示齿状突与上颌骨齿槽突或牙齿重叠，或者齿状突与枕骨重叠等不利于测量因素，有碍于诊断的准确性。颈椎侧位片能显示齿状突前缘与寰椎前弓后缘间的距离增宽(成人大于3mm，儿童大于4mm)，此间距是判断横韧带损伤的重要依据，同时也是单纯寰椎向前滑脱的主要征象；还可以显示枢椎齿状突后缘与寰椎后弓之间的距离变化，此距离为脊髓可占据的有效空间，可据此估计缓冲间隙的狭窄及脊髓受压情况[3]。有文献报道颈椎侧位片在诊断颈椎骨折时准确性为84% ，而加摄正位齿突张口位可提高到87%[4]。而本组结合张口位片，准确率仅达60.8%，对脱位的准确率也仅为47.4%。本组的准确率较文献低，探究其原因，其一，本组10例因病情严重，颈部制动无法摄张口位片；其次，早期文献中，寰枢椎损伤检查方法相对单一，许多细微骨折可能无法确诊，从而造成普通x线检查的准确性虚高，目前可使用检查手段众多，如msct、mr等，可使许多普通x线无法诊断的细微骨折清晰显示，从而使dr的准确率下降。
在寰枢椎损伤中的价值 寰枢椎损伤的主要征象为骨折和脱位。本研究显示，msct在骨折和脱位的显示上均高于dr检查，具有明显优势。首先，多层螺旋ct扫描速度快，完成颈椎扫描只需数秒，且扫描过程中无需搬动患者，适用于外伤的急诊患者。其次，msct扫描数据为容积数据，可以进行调整重建中心及层厚，所重建的图像质量高、伪影少，克服了部分容积效应的影响，病灶显示更清[5～6]。第三，msct可以冠状、矢状或任意斜面重建图像，或者任意旋转，对寰枢椎以及碎骨片，椎管内情况进行多方向、多层面观察，立体性强，尤其是临床医师对于断层解剖不太熟悉的情况下，可以对骨折及脱位进行形象、直观的了解，对病灶处进行充分的认识。
4.不同重建方法在寰枢椎损伤中的应用 msct后处理技术丰富，在寰枢椎损伤中可采用多种后重建方法，包括ssd、mpr、vr等。mpr可以准确评估齿状突和侧块移位程度、方向及旋转角度，矢状位重建能准确显示齿状突骨折前后移位的情况，冠状位重建能显示齿状突向两侧移位及侧块移位的情况。骨折线与轴面平行的骨折，在横断位上很难显示，而在mpr图像中显示清晰。对于寰枢椎滑脱的判断，常规的齿状突与寰椎两侧块间的距离不等，与前弓后缘间距变化一般可以诊断，若伴有齿状突骨折，单从以上标准判断，不能满足临床需要，而从mpr图像上能明确显示滑脱的方向。ssd以阈值(ct值)为参数进行图像处理，丧失大量与x线衰减有关信息，不能显示内部结构，只能显示骨折表面征象，但空间立体感强，解剖关系清晰；由于ssd对ct阈值变化非常敏感，不适当的阈值选择会损失相关解剖结构，或过高估计病变造成假象，提供信息并不多[7]。在图像重建中通过分解和切割技术，更好的显示所需要观察的骨结构，切除重叠或观察受阻部位，例如切除寰椎，旋转角度可以精确显示齿状突的部位、形态、移位程度以及有否旋转等。本组39例共50处骨折，mpr显示率最高，通过不同角度切面，50例骨折均可显示；本组2例齿状突骨折ssd阈值范围过大，未能显示骨折线；横断图像显示率最低，本研究采用3mm层厚重建横断图像，在该图像上，2处无移位的横行齿状突骨折、2例枢椎轻微压缩骨折1例枢椎棘突骨折不能清晰显示。
综上所述，对寰枢椎损伤，普通x线检查漏诊率较高，提供的信息有限，ct横断面图像也存在漏诊因素，螺旋ct结合三维重建明显优于x线，不仅能明确寰枢推损伤的诊断，还为临床医师提供立体、准确、全面的信息，所以螺旋ct结合三维重建检查是诊断寰枢椎损伤的首选方法。
【参考文献】
1. 胡有谷．寰枢椎的解剖及其损伤．中华骨科杂志，1997，17（12）：779-784．
2. 吴平.寰枢椎旋转脱位的ct诊断.中国医学影像技术,1999,15(10):747-748.
3. 王福转,刘爱丽.寰枢椎外伤的影像学表现及其解剖学基础.临床医学,2006,26(4):48-49.
4. el-khoury gy，kathol mh，daniel ww．imaging of acute injuries of the cervical spine：value of plain radiogaphy，ct an d mr .1995．164：45-51.
5. 李云卿,高光峰,刘连杰,等. 多层螺旋ct不同重建方法在诊断肋骨骨折中的对比研究.中国CT和MRI杂志,2005,3(4),25-27.
6. 郑金龙，韩萍，史河水，等．螺旋ct三维成像在颈椎损伤病变中的应用．临床放射学杂志，2001，20(12)：938．
7. 林明侠，王书成．三维ct重建技术在脊椎骨折与疾病中的应用．实用骨科杂志，2001，7(4)：267-268.
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