【关键词】 唇裂;腭裂;实时三维超声;产前
diagnostic value of real-time three-dimensional ultrasound
to cleft lip and palate malformation in fetusliang hong，ji hong，zhu yan(dept. of ultrasonogrophy, xinwen mining group central hospital, xintai 271233, china)
abstract：objective: to explore the diagnostic value of real-time three-dimensional ultrasound to cleft lip and palate malformation in fetus. methods: the routine obstetric real–time three-dimensional ultrasound records were retrospectively reviewed on 2252 pregnant women with 20 odd weeks' gestation by applying sagittal section to scanning the fetal facial anatomy routinely. the images were saved in the hard disk to post-processing，the computer magicutting technology was used to envelop fetus above and under lips and remove the image of image of palate was observed by revolving x, y, and the z axis. results: fetus face was normal in 2247 cases, cleft lip was 5 cases, all of which were single side complete cleft lip, four cases were accompanied with cleft alveolar process and palate. conclusion: application of real-time three- dimensional ultrasound can demonstrate fetus face structure accurately and the final diagnosis rate of cleft lip and palate malformation in fetus is 100﹪.it is worthy of clinical application.
key words： cleft lip; cleft palate; real-time three-dimensional ultrasound; prenatal
随着医学科学的发展，优生优育、提高出生人口质量被自然提升到一个重要的位置。胎儿面部畸形的产前诊断是超声领域的一项重要课题，传统二维超声是诊断胎儿畸形的重要手段，但对胎儿体表畸形、特别是面部畸形的检出率较低［1］。我院引进的实时三维（亦称四维）超声为直观、立体、动态地判断胎儿面部结构提供了新方法，为产科胎儿体表畸形、特别是面部畸形的诊断提供了重要信息。对二维超声起着重要的辅助补充作用，为临床早期诊断胎儿面部畸形提供重要的诊断依据，对于优生优育、选择产前处置方式具有重要的意义。本研究通过对2247例胎儿唇腭部正常图像及5例唇腭裂畸形的观察，探讨实时三维超声在胎儿唇腭裂诊断中的应用价值。
1 资料与方法
2004年2月至2005年12月门诊孕妇共2252例，年龄23～39岁，平均年龄31岁，孕周20～39周，其中20～24周80例，24～30周2162例，30～39周10例。
采用美国ge公司产voluson 730 pro型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2～5mhz容积探头，该机可进行二维、三维及四维超声检查。
孕妇取仰卧位，必要时可侧卧位或斜位，首先用二维超声将胎儿全身情况做一全面仔细的检查，将感兴趣的区域如颜面部，用三维容积框进行采集信息，获取最佳断面图象后（胎儿面部二维显示以矢状切面为最佳），选择表面光滑模式，启动3d/4d（动态三维）程序，选择4d状态，进行实时扫描，可出现与三维同步的立体胎儿运动图像，调整x、y、z轴使图像显示为最佳效果，并以avi形式存于硬盘内进行后处理。应用计算机内切割技术，用内包络线将胎儿上下唇部包络一周，切割唇部后，旋转x、y、z轴，即从口腔内从下往上观察牙槽突及腭骨有无中断。
2 结 果
本组2252例中，2247例能够清楚显示正常的面部，即能观察到胎儿正面像（包括前额、眼眶、鼻、两侧面颊、上下唇、下颏）及侧面像（包括前额、鼻尖、上下唇、下颏、耳朵），存入硬盘内进行图像后处理，可观察到正常的上腭及牙槽突，其中孕20～24周80例胎儿中有20例，由于发育不成熟，胎儿面部消瘦，图像质量稍差。孕24～39周胎儿2172例，其中24～30周2162例，随着孕周的增长，胎儿面部越来越丰满，面部结构越来越清晰。经四维超声共检出唇腭裂胎儿5例，孕周分别为22周,25周,26周,28周,三维立体图像直观显示5例胎儿上唇部结构连续性中断，严重者鼻唇间可见“豁口”，鼻与唇结构紊乱、显示模糊，鼻尖部歪斜，患侧鼻翼拉宽、塌陷，鼻孔增大，甚至鼻向对侧扭曲，张口或打哈欠时显示更加明显；5例胎儿均为完全性唇裂，左侧4例，右侧1例，左侧多于右侧，其中有4例合并牙槽突及腭裂，并且可以观察腭裂的宽度、长度及形状，引产结果证实唇腭裂位置及程度与超声显示结果一致。
3 讨 论
口腔颌面部是体表畸形最多发的部位，以唇腭裂为代表的裂畸形最为常见。根据我国最近统计资料，唇腭裂的发生率为1.82‰［2］，位居围产儿出生缺陷之第四位［3］，因此，开展胎儿唇裂畸形的超声检测，具有重要意义。唇腭裂的发生是多因素的，其中包括遗传因素，常有家族发病倾向，为多基因遗传。有报道，有10％～15％的胎儿唇裂、腭裂和面部其它畸形与染色体异常有关［4］。环境因素尤其是化学因素可引起唇腭裂的发生，某些药品及x线都可诱发唇腭裂。胎儿唇腭裂的发生是由于胚胎期上颌突鼻突融合障碍以及外侧颌突正中腭突融合障碍所致。在病理上唇腭裂可分为单纯唇裂、唇裂合并腭裂、单纯腭裂。唇裂分为单侧、双侧及正中裂。单侧多于双侧，左侧多于右侧；根据病变程度分为完全性和不完全性两种。完全性从唇缘至前鼻孔底部完全裂开。不完全性仅在唇缘留一小切迹。唇腭裂不仅造成患儿面貌畸形，重要的是影响患儿面部发育、吞咽、发音等功能。因此，由超声检查正确判断有无腭裂，可为临床医生及孕妇选择分娩方式提供重要信息。
传统的二维超声是诊断胎儿畸形的重要手段，但对胎儿面部图像的采集需要较高的技术，且显示率极低。四维超声的问世，为评价胎儿颜面部增加了新的检查手段，面部实时三维图像能很直观的显示胎儿面部轮廓，对于唇裂的有无，一目了然；还可以进行图像后处理，对有无合并腭裂畸形能清楚显示，对于优生优育、选择产前处置方式具有重要的意义。
四维彩超不仅提供了胎儿正常面部三维立体结构的观察，对有无唇腭裂及其位置和程度判断的准确率达到100％；而且可以实时记录胎儿在母体内的运动，如吃手指、舔胎盘、喝羊水、打哈欠等动作，对观察胎儿的活动，增进母子感情，有较大的意义。
本组研究中5例唇腭裂胎儿，均经四维超声检出，立体图象直观、清楚的显示唇裂的存在，均为完全性唇裂，其中4例合并牙槽突裂及腭裂。有报道，胎儿口唇完整或不完全唇裂时，由于牙槽突完整，无论是二维超声还是三维超声均不能显示上腭［5］。本研究应用四维超声诊断仪将图像存入硬盘内，应用计算机内切割技术，无论有无唇裂均能清楚显示上腭及牙槽突结构，因此，我们认为四维彩超观察唇腭裂的位置及程度具有重要价值。本组研究能够及早发现胎儿面部唇腭裂畸形，但对面部其它畸形（如外耳发育不良、面裂、小颌畸形等）及体表畸形（如双手足畸形、无双足等）的观察，四维超声亦能观察清楚，目前只观察一例无双足并双手畸形胎儿。
在胎儿颜面三维成像中，最适合于20～30周妊娠胎儿，因为此时羊水较多，胎儿在母体宫内活动空间较大且活动较频繁，轻微刺激即引起胎儿头颅的转动，为超声显示胎儿唇腭部创造了有利条件。若孕周太大可能会错过四维彩超检查机会，但是，晚期如果胎儿面前羊水较多，胎儿面部显示会更加丰满，表情更加丰富。孕20～24周胎儿由于发育不成熟，胎儿面部消瘦，图像质量稍差，但面部结构能够观察清楚，孕妇一月后复查图像质量显示会更加清楚。在观察过程中还存在一些不利观察的因素，如胎儿正枕前位，胎儿面前羊水过少或无羊水，胎儿肢体、脐带、胎盘接近胎儿面部，但有些不利因素是可以克服的，如等待胎儿体位转动，孕妇体位变动（如侧卧位）,活动后或次日复查等可提高显示率。
本研究认为，四维彩超检查胎儿具有安全、方便、快捷、实时、直观、清楚、结果可靠、可重复等优点，是目前国内外应用于胎儿检查最先进的超声诊断仪。
总之，四维彩超诊断胎儿面部唇腭裂畸形及时、准确，中期诊断胎儿异常和畸形恰好是临床引产的适当时机，在优生方面起着重要的筛选作用，能为临床早期终止妊娠提供可靠的诊断依据,值得临床推广应用。
【参考文献】
［1］ 严英榴，杨秀雄，沈理.产前超声学［m］.北京：人民卫生出版社，2003.前言.
［2］ 李正，王慧贞，吉士俊，等.先天畸形学［m］.北京：人民卫生出版社，2000.217－316.
［3］ 范斯平，张玉敬，张秀兰，等.二维超声对胎儿唇腭裂的诊断［j］.中华超声影像学杂志，2002，11（6）：380－381,
［4］ 常才.经阴道三维超声［m］.北京：科学出版社出版，1999.372.
［5］ 贺光智，黄道中.胎儿腭裂的超声诊断价值［j］.中华超声影像学杂志，2004，13（9）：677－679.
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