【关键词】 多层螺旋ct； 冠状动脉； 肺动脉； 瘘
病例资料
男性患者，35岁，因劳累后心悸查因。使用美国ge light speed 64排ct扫描仪，行心脏冠状动脉ct检查，在回顾性心电门控下，根据病人的心率确定扫描方式。100ml对比剂加40ml生理盐水以4ml/s经肘静脉注射，根据测得的降主动脉峰值的时间作为冠状动脉ct扫描延迟时间或依据心率不同延迟时间在20-28s。启动扫描，采集原始数据。传入adw 4.2后处理工作站，于75%r-r间期进行轴位及斜位最大密度投影（mip），三维容积再现（vrt）重建。
诊断：双侧冠状动脉-肺动脉瘘。
讨论
冠状动脉瘘（coronary artery fistula,caf）是指左右冠状动脉主干或分支与心脏或大血管之间存在的先天性异常通道，是一种解剖异常。包括左右冠状动脉的主支或分支直接通入心腔，冠状静脉瘘，肺动脉肺静脉上腔静脉或支气管血管。冠状动脉瘘最常累及右冠状动脉或其分支，约占55%，累及左冠状动脉或其分支约占40%，左右冠状动脉或其分支均受累者约占5%[1]。受累的冠状动脉扩大，迂曲，延长，血管壁薄，形似静脉。本例由左，右冠状动脉各一分支通向肺动脉主干形成瘘管。冠状动脉的起源是正常的，左右冠脉主干各起自于左右冠状动脉窦。瘘管自冠状动脉发出后直接与肺动脉主干相通。
caf发病机理尚不完全清楚，一般认为与胚胎发育有关。正常情况下，人类胚胎早期的心肌结构呈海绵状，心肌肌小梁间存有窦状间隙并与心腔和冠状动静脉交通。随着心肌细胞发育，心肌结构渐变致密，窦状间隙缩小变细并渐渐退化为thebesion静脉，与冠状动脉静脉的连接自然消失。若由于某种原因，局部心肌发育停止于胚胎早期，则窦状间隙可持续存在便形成了caf。也有人认为，原始隔没有完全发育和冠状动脉瘤也是caf形成不可忽视的原因[2]。
以往冠状动脉瘘确诊依靠血管造影，通过造影，显示对比剂经过扩大迂曲有时呈动脉瘤样扩张的病变冠状动脉通入心腔来确诊。64排螺旋ct利用其多排的对称或不对称探测器，多数据采集系统，特殊的重建算法和回顾性心电门控技术，使无创性心脏冠状动脉血管成像成为可能。64排螺旋ct能清晰立体的显示出冠状动脉瘘受累血管，并准确显示出瘘口。用其来诊断冠状动脉瘘将是一种更容易为患者接受的无创性检查方法。
caf还需要与冠状动脉起源于肺动脉畸形（anomalous origin of coronary artery from the pulmonary artery,acapa）鉴别。acapa分为完全型：即左右冠状动脉均起源于肺动脉；部分型，即左或右冠状动脉/前降支，回旋支，或副冠状动脉起源于肺动脉。caf属于冠脉“终止”异常，acapa属于冠脉“起源”异常。全面分析冠脉起源走行分布，了解正常变异有助于鉴别。根据血流动力学特点，笔者认为主要鉴别点在于与肺动脉相连的冠脉是否由多个细小分支逆行充盈。如是，则为冠脉异常起源，否则为冠脉-肺动脉瘘[3]。
caf患者其症状取决于瘘口大小，分流部分，是否发生冠脉窃血以及分流部分与瘘血管间的压力差。本病例患者为成年劳累后出现胸闷，瘘口较细小，发病年龄症状和瘘口大小密切相关。无合并其他畸形。国内外文献报道：分流量小/无明显症状的年幼患者暂不给予特殊处理，但应该随访观察，对于分流量大，临床症状明显的患者应该行手术治疗[4]。
【参考文献】
1. 朱海峰，范家栋.多层螺旋ct诊断冠状动脉瘘1例，中国CT和MRI杂志,2004，4（2）：63-64；
2. 王兴祥，冯义柏，周利龙等[j]，先天性冠状动脉瘘95例临床分析，中国综合临床，2003，19（2）：156；
3. 王诚，凌坚，赵世华，等.冠状动脉起源于肺动脉的影像学研究，中华放射学杂志 ，2004，7（38）：692-693；
4. 危小军，谢东明，钟一鸣，等. 7例成人先天性冠状动脉瘘临床分析，中国老年学杂志，2007，27：286
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