【关键词】 预见性护理；颅脑手术；肺部感染
在颅脑手术患者的并发症中，肺部感染占首位，肺部医院感染的发生，严重影响患者的预后和转归，延长了住院时间，增加医疗费用，是引起颅脑手术患者死亡的主要原因之一［1］，找出颅脑手术患者肺部感染的相关因素，有针对性地做好护理防范措施，能减少肺部感染的发生。我院共收治颅脑手术患者102例，通过积极采取预见性护理措施，降低了肺部感染的发生率和病死率，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2008年1月至2009年10月共收治颅脑手术患者102例，男62 例，女40例；年龄19～63岁，平均年龄34岁；致伤原因：车祸伤82例，坠落伤１５例，其他伤５例；受伤部位：枕部6８例，额部2６例，额顶部7例，枕顶部3例。所有病例均在发病24 h内入院，入院时经体检均未发现肺部感染。
1.2 方法
对102例颅脑手术患者分别进行评估，制订个性化护理计划，有针对性的实施预防肺部感染的预见性护理措施。
1.3 颅脑手术并发肺部感染的原因分析
1.3.1 意识障碍：颅脑手术患者大多数有程度不等的意识障碍，卧床时间长，从而肺活量降低，肺泡扩张不全，咳嗽乏力或咳嗽反射障碍，导致排痰困难，痰液常在肺部积聚，引起细菌大量繁殖。
1.3.2 气管切开：气管切开破坏了正常的呼吸通道，并且患者有效通气道明显缩短,对空气过滤屏障锐减且气道形成了开放伤口，空气中的病原微生物无阻碍地进入下呼吸道细小气管内，引起肺部感染［2］。气管切开减弱了纤毛清除运动和咳嗽反射，降低了上呼吸道防御功能，使上呼吸道的细菌顺着导管周围储留的分泌物向下移行，进入气管肺组织造成呼吸道感染。气管切开处皮肤及皮下组织损伤性渗出及水肿，有利于细菌的黏附、定植及沿管壁下移引起感染。由于支气管与外环境直接联系，作为免疫第一道防线口鼻道和口咽便失去了防御感染的作用，也不能湿润气管，使气道过分干燥，易导致细菌侵入，在置管时如果无菌操作不严，气管护理不当时，易发生肺部感染。
1.3.3 误吸：颅脑手术患者可致生理反射消失，颅内压增高很常见，胃肠功能下降，胃贲门括约肌松弛，胃内容物可向气管内返流。鼻饲进食时，因患者吞咽反射差，若体位不当，食物常误吸入气管内。颅脑手术患者还容易出现消化道应激性溃疡，因此常使用h2受体阻断剂，导致胃液ph值升高从而降低了杀菌作用，使胃内革兰氏阳性杆菌大量繁殖，通过胃食管返流进入呼吸道，从而引起下呼吸道感染［3］。
1.3.4 抗生素应用不合理：抗生素的不合理使用使定植于鼻咽部的正常菌群有所减少，而耐药菌株易于繁殖，这些细菌或真菌被吸入下呼吸道引起感染。
1.3.5 医护人员无菌观念不强，未严格执行无菌操作易导致感染的发生。
1.3.6 其他原因：颅脑损伤引起下丘脑功能紊乱，交感神经兴奋释放大量儿茶酚胺，肺毛细血管压力升高诱发肺水肿；呼吸中枢处于抑制状态，支气管敏感部位的神经反应性及敏感性降低，咳嗽能力减弱，不能排除过多的分泌物而流入肺内而造成感染。吸烟也是发生医院肺部感染的危险因素。
1.4 预见性护理干预措施
1.4.1 护理评估：护理人员针对患者的颅脑损伤情况、意识障碍程度、受教育程度、社会角色等进行评估，并制订个性化的护理计划。
1.4.2 保持呼吸道通畅：①抬高床头15°～30°。采取侧卧和半卧位，避免呕吐物和口腔分泌物流入气管内。②定时翻身叩背，每2小时1次，顺序由下到上，由两边到中间，以刺激呼吸道，使肺膨胀，促进痰液的排出。③有效吸痰。掌握吸痰指征及时吸痰，严格无菌操作，吸痰管采用柔软的一次性硅胶吸痰管，一次一根，采取正确的吸痰方法，动作轻柔，痰液粘稠不易吸出可用0.9%氯化钠溶液+靡蛋白酶行气管内滴入，方法是每次吸痰前滴入5 ml以刺激咳嗽，稀释痰液利于吸出。
1.4.3 防止误吸：误吸是颅脑手术患者并发肺部感染的最主要诱因。按常规应及时清除口鼻腔分泌物，如口腔中有异物应取出。鼻饲不当也易引起误吸，鼻饲前吸痰1次，鼻饲时检查导管有无盘曲、脱出。同时床头抬高至45°，每4小时测量胃残留量1次，鼻饲后0.5 h内禁气道内吸痰，防止诱发呕吐及误吸。
1.4.4 严格执行消毒隔离制度：各种物品定时消毒，如雾化器、氧气湿化瓶、吸引器等。各项操作必须严格按无菌操作原则执行，防止交叉感染。操作前后要洗手、戴口罩，吸痰时严格无菌操作，使用一次性吸痰管，湿化液每24小时更换1次。设独立重症病房，限制人员流动，进入人员戴口罩、帽子。每日紫外线照射消毒1次，每天最少通风2次，每次30 min。病室温度22～24℃，湿度50%～60%。
1.4.5 积极治疗原发病:只有当原发的颅内疾病的初步康复，全身情况得到改善，肺部感染才会得到有效的控制。严格执行无病操作技术规程，尽量减少各种侵入性操作，缩短抗生素和皮质激素使用的时间。重型颅脑损伤患者肺部感染的早期预防，可降低肺部感染的发生率，也使因肺部感染而死亡的病死率明显降低，预防的措施主要是采取综合方法。
1.4.6 气管切开护理：（1） 加强气道湿化，保持气道的湿润状态，给予气道滴药，超声雾化，气管套管口持续用双层无菌0.9%氯化钠溶液纱布覆盖［4］。（2）气管内滴药：0.9%氯化钠溶液20 ml+α糜蛋白酶4 000 u+庆大霉素8 万u+地塞米松5 mg，每2～4小时1次，每次0.5～1 ml。（3）超声雾化吸入：采取沐舒坦雾化吸入，由于沐舒坦具有促进黏液排出，及减少黏液的滞留，使呼吸道黏膜上表面活性物质发挥正常的保护功能［5］。故早期沐舒坦雾化吸入可协助患者排痰和使痰液易于吸出。方法：沐舒坦15 mg+庆大霉素8 万u+地塞米松5 mg+0.9%氯化钠溶液5 mg，2次/d，15～20 min。
1.4.7 密切观察患者病情及生命体征变化：患者如出现体温、呼吸、血氧饱和度等异常应及时报告医师，积极处理。重视基础护理，口腔护理2～3次/d，根据口腔ph值选择适当的清洗液，ph值高时选用2%～3%硼酸液擦洗，ph值低时采用2% nahco3擦洗，ph值中性时用1%～3%双氧水或0.9%氯化钠溶液擦洗。加强早期营养支持，可满足机体组织的营养，加速脑组织的功能重建，减少并发症。胃肠外营养应在伤后24 h内，胃肠内营养在肠鸣音恢复后进行，胃肠内营养制剂是流质、混合奶、要素饮食、半流、普食等。肠蠕动恢复后，以肠内营养支持为主，鼻饲给予高蛋白、高能量、高维生素饮食由少渐多，循序渐进。营养支持对危重病患者至关重要，直接影响患者的康复和预后。可给予高热量、高蛋白、高维生素易于消化的食物。不能经口进食，应采取鼻饲或胃肠外联合营养，每次鼻饲前先抽胃液，确定胃管在胃内，再缓慢注入，温度和速度适宜,以免烫伤及呃逆，每次鼻饲量不超过200 ml。
2 结果
通过对102例颅脑手术患者采用预见性护理干预措施，仅发生肺部感染11例，经积极治疗除2例死亡外均痊愈出院。
3 讨论
颅脑手术患者由于损伤较重，常伴有意识障碍并卧床，用药较复杂（如激素、抗生素、脱水剂的应用），接受各种侵入性检查、治疗、护理措施等均为肺部感染的高危因素。同时因外伤后，机体免疫功能抑制，从而易引起肺部感染，而肺部感染反过来加重继发性损害。因此能否有效地控制肺部感染是改善患者通气，增加脑部供氧，从而减轻继发性损害，最终改善预后降低病死率的重要手段之一［6］。作为护理人员，应做好以下几点：（1）树立“一切为了患者”的理念，认真观察病情，严谨对待每项护理措施，确保及时准确的落实护理计划；（2）加强护理，尤应重视口腔和呼吸道的护理，保持口腔清洁，必要时吸痰，翻身叩背。（3）避免交叉感染。严格执行消毒隔离制度，患者最好置于单独隔离病房，控制不必要的人员流动。总之，早期预防感染，提高护理质量，降低患者病死率，提高患者的生存质量是护理人员面临的重要任务。
【参考文献】
1 林小聪，詹永忠，谢扬.重型颅脑外伤患者肺部感染的危险因素和监控研究.中华医院感染学杂志，2005，15：756758.
2 侯铁英,江飞舟,梁敏.颅脑手术后医院感染分析.中华医院感染学杂志,2005,15:760.
3 吴晓翠,刘时萍.颅脑外科气管切开患者医院感染危险因素分析.中华医院感染学杂志,2005,15:631633.
4 李湘君，王玉心.重症颅脑损伤并发肺部感染的原因分析及护理措施.现代护理，2008，5：147.
5 潘学田主编.中国药品使用手册.第1版.北京：石油工业出版社，2001.195.
6 吴育典，陈文荣，张增良，等.重型颅脑损伤预后分析.中华创伤杂志，2006，16：625626.
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