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肌泵运动在预防老年人腹腔镜胆囊切除术后下肢

2022-11-07  本文已影响 262人 
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【关键词】 老年;腹腔镜胆囊切除术;下肢深静脉血栓形成;肌泵运动;预防

随着我国老龄化进程的发展,老年患者罹患胆囊结石的人数也在逐年增高。腹腔镜胆囊切除术(lc)由于创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点已被老年患者列为首选治疗方法。但lc因麻醉、co2气腹、术中头高足低体位等因素影响,术后极易发生下肢深静脉血栓,甚者合并肺动脉栓塞而危及生命。老年lc患者又是发生下肢深靜脉血栓的高危人群。据报道,患者在50~70岁是下肢深静脉血栓的发病高峰[1],故对lc的老年患者采取有效的护理预防措施是非常必要的。我科对86例lc老年患者采用被动及主动足踝环转运动,双下肢比目鱼肌与腓肠肌手法按摩等强化小腿肌泵运动的措施后,下肢深静脉血栓发生率、下肢肿胀疼痛发生率均低于对照组,效果显著,报道如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  选择我科2009年1至12月136例患者,男86例,女50 例;年龄65~86岁,平均年龄74.5岁。患者入院后详问病史,包括有无下肢浅静脉曲张。既往静脉血栓史,动脉硬化及循环系统疾病史。计算基础代谢率和肥胖度。并测量左、右下肢周径,以便术后观察。入选病例全部行全麻下腹腔镜胆囊切除术。手术持续时间≤30 min 81例,30~45 min 31例,≥45 min 24例。卧床时间均≤3 d。 按病例号分为单号(观察组)和双号(对照组),2组在性别比、年龄、手术时间、麻醉方式、下肢靜脉输液史、存在高危因素等方面比较,差异无统计学意义(p>0.05),具有可比性。

  1.2 护理方法

  1.2.1 对照组:采用传统腹腔镜胆囊切除手术围手术期护理方法。手术前劝导患者戒烟、保持大便通畅。术中下肢约束带松紧适宜。术后多食清淡半流质饮食,多饮水,以增加体液,降低血液黏稠度,增加血流速度。避免在下肢穿刺及在同一血管反复穿刺。留置靜脉留置针时间不宜过长,每次输液应用肝素冲管、封管。合理安排输液顺序,对同一血管反复穿刺、采血≥3次的,常规用50%硫酸镁局部湿敷,局部有硬结的再配以红外线灯照射, 20 min/次, 2次/d。鼓励患者尽早下床活动。

  1.2.2 观察组:在对照组的护理基础上,患者术后即刻给予被动足踝环转运动,麻醉清醒后即改为主动活动,患者身体能耐受时,可协助其早期离床活动。并根据术前测量下肢周径,选择合适弹力袜(或弹力绷带),并加用抗血栓药物。抗血栓药物为腹部皮下注射低分子肝素钙2 500 u,2次/d。①足踝环转运动:左手固定踝部,由屈20°、内翻30°、伸40°、外翻30°组合而成环转运动, 3~5次/d, 15 min/次, 30次/min,2 min后休息30 s再继续运动。②髋、膝关节的屈伸运动,10~15次/min,足屈伸内翻运动20~30次/min,环转运动20~30次/min。③手法按摩[2]:第1步:术后2 h内,单手掌沿患者小腿自下而上环形按摩并轻捏小腿肌肉,持续5 min;第2步:双手指腹相对,交替轻拍患者腓肠肌及比目鱼肌,持续5 min,间隔15 min后重复进行第1步和第2步至术后2 h;第3步:术后3~4 h,在患者肢体功能逐渐恢复时,操作者拇指与其它4指分开,握住患者4趾做脚趾的屈伸运动,连做10次,并鼓励患者主动参与足背屈伸及下肢肌肉等长收缩;第4步,术后6 h可鼓励患者深呼吸,双上肢外展,扶持患者下床活动。老年患者下床活动时,注意体位性低血压及滑倒等意外伤害的发生。

  1.3 统计学分析

  应用spss 11.0统计软件,计数资料采用χ2检验,p<0.05 为差异有统计学意义。

  2 结果

比较2组患后1周,随访1个月,下肢深靜脉血栓、下肢肿胀及疼痛的发生率。见表1。 表1 2组患者下肢深靜脉血栓、下肢肿胀及疼痛的发生率比较n=68,例(略)

  3 讨论

  3.1 血流缓慢、靜脉壁损伤、血液高凝状态是下肢深靜脉形成的三大因素。lc因麻醉、co2气腹、术中头高足低体位等因素影响,术后极易发生下肢深静脉血栓。腹腔镜手术中co2气腹增加了腹腔压力,使膈肌抬高,影响心脏充盈,心排出量减少,下腔静脉阻力增加,静脉回流减少,下肢血管扩张。腹腔镜手术还存在血液凝固性改变[3]头高足低体位增加了下肢深靜脉血液回流阻力,加重血液淤滞[4]。这些因素均可引起静脉内膜损伤,使内皮细胞的天然屏障遭到破坏,产生大量的促凝因子和物质,这些物质可促进血小板凝集,纤容功能下降而导至血栓形成。全麻可以导致周围静脉扩张,血流减慢,麻醉时下肢肌肉麻痹,收缩功能差,血液淤滞,易造成血栓形成[5]。手术创伤引起的血小板反应性改变,使其具有强抗凝作用,使血液粘稠度增高。易造成血栓甚者合并肺动脉栓塞而危及生命

  3.2 老年人是发生下肢深靜脉血栓的高危人群。老年人下肢肌肉张力减低,靜脉回流缓慢,血液淤滞。hansson 等[6]的报告证实,男性50 岁发生下肢深静脉血栓的发病率为 0.5%,80 岁则高达 3.8%。 这可能与老年人由于血管壁老化现象日趋严重,血液流变有明显改变,加上老年人在不同程度上都存在凝血功能亢进有关。另外,肥胖、高脂血症、糖尿病、高血压、血栓后遗症等老年基础病均是引起血栓形成的高危因素(关振鹏等[7]研究认为,肥胖是dvt 发生的重要危险因素,可使 dvt 的风险增加到3.094 倍。)因此,lc的老年患者给予有效预防下肢深靜脉血栓的护理措施尤为重要。

  3.3 早期活动、早期离床是预防下肢深静脉血栓的原则。肌泵运动可降低下肢深靜脉血栓的发生率。静脉血流回心的动力主要取决于3个泵机制:心肌收缩力;呼吸时胸、腹腔的压力;行走时腓肠肌泵的活动。小腿静脉血流能对抗重力而向心回流,主要取决于小腿肌泵的收缩功能。有报告,正常肢体腓肠肌泵一次可排出60~90 ml血液,小腿血液回流超过心脏活动排出量的50%以上,且骨骼肌的节律性活动将使约200 ml的血液重新分配,从而减少下肢血液的蓄积。下肢运动时肌肉收缩,挤压深静脉内血液向心回流[8]。kearon [9]研究发现肢体的长期制动使血流明显减缓,当制动的危险因素持续存在时,发生术后 dvt 的危险性持续增高。腓肠肌静脉窦内的血流是依靠肌肉收缩而向心回流的,所以,大多数深静脉血栓始发于腓肠肌静脉丛。通过运动踝关节促使腓肠肌有节律的收缩,加强腓肠肌内静脉血流的速度,以减少静脉血流淤滞。lc术后老年患者早期足踝运动可增强血管壁弹性减轻血液瘀滞及水肿,促进下肢静脉回流。薛晓玲等[10]报道踝关节运动对下肢深静脉血栓形成进行对照研究,预防组与未预防组术后下肢腘静脉血流及血管内径对照,差异有统计学意义(p<0.05)。手法按摩下肢比目鱼肌和腓肠肌,不但可加强小腿肌泵的收缩功能,还可促使下肢侧支循环建立、降低下肢静脉压,防止静脉瘀血,减轻水肿,促进血液回流。采用按摩、踝关节运动等方法使肌肉改变状态,促使比目鱼肌与腓肠肌的舒缩,将淤滞在静脉或静脉窦的血液泵出[11],促进血液回流,能有效地预防 dvt 的发生。

  3.4 dvt 是由多种危险因素动态相互作用产生叠加所致[12], 因此,给予综合科学的治疗护理至关重要。应用护理程序对患者进行客观评估分析,制定个体化措施并组织实施,可得到最佳的预防效果。根据患者入院时的详问病史评估,包括有无下肢浅静脉曲张、既往静脉血栓史、动脉硬化及循环系统疾病史、基础代谢率和肥胖度、左右下肢周径、手术持续时间、下肢靜脉输液史、存在高危因素或基础疾病史等。另外,术后给予肌泵运动,并做好宣传教育,劝导患者戒烟、保持大便通畅、术后多食清淡半流质饮食,多饮水,以增加体液,降低血液黏稠度,增加血流速度等,可有效预防 dvt 的发生。

【参考文献】
  1 王美堂,姚晓鹏,李强.肺血栓栓塞症和深靜脉血栓形成住院患者相关危险因素的分析.第二军医大学学报,2004,25:740742.

  2 孙利红.早期被动肢体锻练预防妇科手术后下肢深靜脉血栓形成观察.基层医学论坛,2005,9:1148.

  3 李生伟,吴传新,时吉庆,等. 腹腔镜胆囊切除术凝血、纤溶变化的研究.腹腔镜外科杂志,2002,7:6970.

  4 吴志明,姜建平,代明盛,等. 腹腔镜胆囊切除术中静脉血流动力学变化.中国微创外科杂志,2007,7:334335.

  5 catheline jm,capelluto e,gaillard jl,et boem bolismpro2 phylaxisa ndincide nceofthrom boembolic complicat ionsaf terlaparosc opic j surg investig,2000,2:41.

  6 hansson po, welin l, tibbin g, et al. deep venousthrombosis and pulmonary embolism in the general population:“the study of men born in 1913”. arch internmed,1997,157:1665.

  7 关振鹏,吕厚山,陈彦章,等.影响人工关节置换术后下肢深静脉血栓形成的临床风险因素分析.中华外科杂志,2005,43:13171319.

  8 曹伟新主编.外科护理学.第3版.北京:人民卫生出版社,2002.338.

  9 kearon c. natural history of venous thromboembolism. circulation,2003,107(23supp11):2230.

  10 薛晓玲,张慧. 运动踝关节预防下肢深静脉血栓形成的临床价值.中国妇幼保健,2005,20:2077.

  11 李家增主编.血栓病学.第1版.北京:科学出版社,1998.243.

  12 胡海澜.骨科术后并发静脉血栓栓塞的危险因素及发病机制.血栓与止血学, 2006, 12:234235.

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