【关键词】 宫腹腔镜;子宫纵隔;电切术;护理
纵隔子宫(septate uterus)为双侧副中肾管融合后，纵隔吸收受阻所致。分为完全纵隔子宫(纵隔由宫底至宫颈内口之下)与不全纵隔(纵隔终止于宫颈内口之上)。纵隔子宫一般无症状，可致不孕。检查可见完全纵隔者宫颈外口有一隔膜。纵隔子宫流产率26%～94%，妊娠结局最差。b型超声检查、磁共振显像和子宫输卵管碘油造影可以辅助诊断，宫腔镜和腹腔镜联合检查可以明确诊断。腹腔镜监视下通过宫腔镜切除纵隔是主要治疗纵隔子宫的手术方法，手术简单、安全、微创，妊娠结局良好[1]。2008年1月至2009年6月我院对31例纵隔子宫患者采用宫腹腔镜联合子宫纵隔电切术，通过回顾性分析，临床效果满意，护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 经b型超声或宫腔镜确诊的纵隔子宫患者31例，年龄22～36岁，平均年龄26.8岁;子宫不全纵隔21例，子宫完全纵隔10例同时合并阴道纵隔2例，原发不孕19例，有早期自然流产继发不孕12例，均无足月分娩史。
1.2 手术方法 患者全身麻醉后，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，置尿管保留开放，于脐正中行约10 mm纵切口，用10 mm套管针穿刺，注入co2气体，建立气腹至腹内压12 mm hg，置入腹腔镜探查，确认子宫正常后，腹腔镜监视下消毒暴露固定宫颈，扩张宫颈内口至11～12 mm，以5%葡萄糖作为膨宫液，膨宫压力为80～100 mm hg(1mm hg=0.133 kpa),膨宫液流速为120 ml/min,连接光源、电刀、摄像系统及膨宫装置，排空导管内气体，置入宫腔电切镜检查宫腔及双侧输卵管开口情况，电切刀由纵隔的下方逐渐向上，于距宫底1.5～2.0 cm处作为切除纵隔的最上端，自宫腔的一侧向另一侧水平切割，切至宫腔形状规则、两输卵管内口同时同一视野可见，如有活动性出血，宫颈注射催产素10u，充分电凝止血，确认子宫无损伤，撤出腹腔镜，常规缝合腹部穿刺孔，术毕安放宫内节育器1枚，以防宫腔粘连及促进纵隔切除后创面组织上皮化，嘱3个正常月经后取出，手术顺利，安返回房。
2 护理方法
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理：由于宫腹腔镜联合手术是近年来发展起来的妇科微创手术，患者对其缺乏了解，对手术有不同程度的心理恐惧，应针对患者的心理状况进行有效的沟通。术前1 d访视患者，向患者简要介绍宫腹腔镜手术特点，手术过程及手术的优点，安全性。纵隔子宫的患者由于影响生育能力,心理压力较大,迫切要求手术治疗,护理人员应针对病人不同情况,给予耐心细致的心理疏导，使患者消除顾虑,树立信心,主动配合手术治疗[2]。
2.1.2 术前准备:患者于月经干净后住院,手术时间选在月经干净后3～5 d内进行，因此时子宫内膜处于增生早期;如月经干净时间过长则子宫内膜增厚，手术中纵隔基底部显示不清，并且出血较多。常规清洁肠道。术前3 d每天用碘伏擦洗阴道1次,术前1 d 16：00消毒阴道后于宫颈处放置16～18号双腔导尿管1根以扩张宫颈，尾部用纱布包裹全部放入阴道，次日术前消毒外阴后取出。
2.2 术中护理 保证充足的膨宫溶液，避免空气进入宫腔发生空气栓塞，危及患者生命，膨宫溶液用量3 000 ml左右。患者术中需保持一定体位，由于手术是在全麻状态下进行，手术护士要注意使患者在术中维持下肢分开110°～120°。术中大量膨宫液进入子宫，可降低体温;应注意观察体温、脉搏、呼吸、血压、麻醉后反应等，其中体温的观察尤为重要。如手术时间较长，则可能出现发冷和寒颤，故要注意保暖。
2.3 术后护理
2.3.1 阴道出血的观察：术后48 h内应注意观察阴道出血量、色与性状，超过正常月经量时及时通知医生。若出现宫壁弥漫性渗血，需宫腔内填塞碘伏纱布，24 h左右取出。术后2个月内阴道排液由血性转血水、黄水至无色，少数患者近期可出现阴道出血增多，常见原因有：血管痂壳脱落、血肿、溃疡、子宫收缩不良、感染等[3]。因此术后应鼓励患者尽早下床活动,促进宫腔积液和残留物排出。
2.3.2 腹痛的观察：注意观察患者的腹痛, 宫腔镜电切术后常因痉挛而引起腹痛，可用阿托品皮下注射。腹痛严重时应查明原因，并注意观察腹痛的部位，性质，程度伴随症状。腹痛有无肌紧张，压痛，反跳痛，慎防子宫穿孔及其他脏器的损伤。
2.3.3 并发症的观察及护理：①心电监护心脑综合征：心脑综合征是因扩张宫颈及膨胀宫腔导致迷走神经张力增加，心率减慢，血压下降，甚至休克。当心率低于60次/min，给予阿托品0.5 mg肌内注射。②水中毒：水中毒是膨宫液量过大，水超量吸收所致。本组患者常规会阴部置无菌垫，通过称重法及量杯准确测量回流膨宫液，从而计算膨宫液的吸收量，预防水中毒发生。③空气栓塞：空气栓塞是宫腔镜手术中罕见但致命的并发症，致死率高达70%以上[4]。术前要排空灌流管及镜鞘中气体，注意容器中有足够的灌流液，不能使灌流液走空。
2.3.4 出院指导:嘱患者注意休息、饮食及营养，保持会阴清洁，2周内避免剧烈运动。术后1个月避免重体力劳动。术后2个月禁盆浴及性生活。术后定期随诊。
3 讨论
传统治疗子宫纵隔为经阴道或经腹切除纵隔组织后行子宫成形术，但前者手术操作困难，具有盲目性，纵隔切除不完全;后者手术损伤大，出血多，术后不可避免地形成子宫瘢痕、粘连、继发不孕等，且再次妊娠至少2年以后，妊娠期有子宫破裂的危险。我院在腹腔镜监视下行子宫纵隔宫腔镜电切术，除具有损伤小、出血少、恢复快等优点外，亦能避免子宫穿孔、肠管损伤等，提高了手术的安全性，并且保存了子宫壁的完整性。纵隔切除部位的宫腔上皮化只需4～5周时间，术后不需长时间避孕，3个月后即可妊娠，且不增加分娩并发症[5]。术后31例患者子宫外形均有不同程度的增宽，宫底部稍凹陷。手术3个月后取出节育环行第二次宫腔镜检查，无宫腔粘连及宫腔积血。
通过对本组31例宫腹腔镜联合子宫纵隔电切术患者围手术期护理，本组病人术中发生心脑综合征者2例，经对症处理，预后均良好,无水中毒、空气栓塞等并发症。术后无一例并发症发生，患者心理、生理恢复良好。由此可见，认真细致体贴周到的围手术期护理，可减少并发症的发生，提高医疗质量。
【参考文献】
1 丰有吉，沈铿主编.妇产科学.第1版.北京:人民卫生出版社, 2006.372
2 翟丽英，贺敏丽.妇科手术病人的心理问题与心理疏导.护理研究, 2004,18：908.
3 廉伟.宫腔镜手术患者的护理.现代护理, 2001,7：34
4 王沂峰.宫腔镜手术的并发症及其防治.中国实用妇科与产科杂志, 2003,19:669.
5 赵艳,段华,夏恩兰.子宫纵膈的诊断及治疗进展.中华妇产科杂志, 2003,38:379381.
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