【摘要】 目的 探讨听觉诱发电位指数(aai)指导神经外科老年患者咪唑安定复合丙泊酚麻醉的合理剂量，实现给药个体化。方法 将48例asaⅱ～ⅲ级颅内病变老年患者，随机分为a组、b组、c组和d组4组，每组12例，a组为对照组，不应用咪唑安定;b组，仅诱导时应用;c组和d组，全程应用咪唑安定直至关闭硬脑膜。所有患者在aai(维持在20～25)指导下调节丙泊酚靶控瑞芬太尼阿曲库铵静脉维持麻醉，记录aai、血流动力学参数、丙泊酚总量、麻醉诱导时意识消失时间、术毕指令恢复反应时间和拔除气管导管时间。结果 与t0期map比较，各组t1期、t2期数值降低，t5期数值升高(p<0.05);与t0期hr比较，各组t5期升高(p<0.05)。与t0期aai值比较，各组其他期均降低 (p<0.05);a组t1期和t2期均高于其他3组 (p<0.05);b组、c组和d组之间比较未见统计学差异(p>0.05)。c组和d组丙泊酚总量低于a组和b组(p<0.05)。诱导意识消失时间，a组长于其他3组 (p<0.05)。术毕指令恢复反应时间和拔除气管导管时间各组比较未有统计学差异(p>0.05)。术毕2 h所有患者oaa/s≥4分且未发现术中知晓。结论 在aai指导下应用咪唑安定复合丙泊酚靶控输注用于神经外科老年患者麻醉，可缩短诱导时间，术中麻醉平稳，术毕清醒快速，节约用药成本，减少术中知晓发生率。
【关键词】 丙泊酚;神经外科;老年;听觉诱发电位指数
神经外科手术历时长、操作精细，其麻醉面临一些特殊问题，而对于全身生理功能降低，合并许多其他疾病的老年患者来说，麻醉的风险性更高，因此需要选择对生理功能影响小、可持续而又复苏迅速的麻醉方案，以利于手术医师评估病情。联合用药是比较好的选择，本研究拟探讨在听觉诱发电位指数(aai)指导下，在麻醉诱导和全程复合应用丙泊酚及咪唑安定，寻找适宜的配伍剂量，适应神经外科麻醉的需要。
1 资料与方法
1.1 病例选择 48例颅脑占位病变患者，年龄66～78岁，平均(68±5)岁，体重(66±8)kg，男23例，女25例，asaⅱ～ⅲ级，病变类型包括胶质瘤15例，脑膜瘤15例，垂体瘤12例，动脉瘤6例。所有患者无听力障碍及长期服用镇静、抗精神病类药物史。将患者随机分为4组：对照组(a组，n=12)，麻醉全程均不应用咪唑安定;咪唑安定诱导组(b组，n=12)，仅在诱导时应用咪唑安定;全程咪唑安定1组(c组，n=12)，全程应用咪唑安定直至关闭硬脑膜，维持剂量为0.03 mg·kg-1·h-1;全程咪唑安定2组(d组，n=12)，全程应用咪唑安定直至关闭硬脑膜，维持剂量为0.05 mg·kg-1·h-1。
1.2 麻醉实施 患者于术前常规进行全身系统检查，术前12 h禁食水，不应用术前药。患者入室后开放下肢静脉通道，应用美国omnicare cms medel 2多功能监测仪持续监测患者脉搏氧饱和度(spo2)、无创血压(bp)及心率(hr)。连接aline 无创麻醉深度监护仪(danmeter公司)，将患者相应部位皮肤用细砂纸摩擦中性肥皂水脱脂后，将3个特制电极分别贴在前额正中(正极)、左或右乳突(负极)和前额正中偏右4 cm处(参考电极)，戴上耳机给予双耳70 db，6.9 hz持续2 ms的喀嗒声刺激。麻醉诱导：a组应用丙泊酚1.0 mg/kg，至患者意识消失(对口述指令和睫毛反射无反应)后应用芬太尼3 μg/kg，罗库溴铵1.0 mg/kg插入气管导管;b、c和d组首先静脉注射咪唑安定0.07 mg/kg，3 min后静脉注射丙泊酚1.0 mg/kg，待意识消失后静脉注射芬太尼3 μg/kg，罗库溴铵1.0 mg/kg插入气管导管，应用麻醉机(evita2 德国)机械通气，频率12次/min，潮气量8～10 ml/kg。呼气末co2维持在35～40 mmhg。麻醉维持采用alaris p6003(tci + tiva)泵效应室靶控输注丙泊酚，根据aai(维持在20～25)调控效应室浓度。瑞芬太尼和阿曲库铵应用tcii型泵(北京思路高公司)实施靶控，浓度分别为3 ng/ml和1 μg/ml。c和d组应用tcii型泵恒速输注咪唑安定直至关闭硬脑膜，剂量分别为0.03和0.05 mg·kg-1·h-1。术毕应用新斯的明0.5 mg、阿托品0.5 mg和氟马西尼3 mg拮抗(对照组不应用氟马西尼)。
1.3 术中监测指标 记录患者入室平静10 min后(t0)、气管插管前即刻(t1)、气管插管后即刻(t2)、切皮时(t3)、切开硬脑膜时(t4)、拔除气管导管后即刻(t5)的hr和平均动脉压(map)及aai。记录麻醉诱导静脉注射丙泊酚开始至患者意识消失的时间及术毕停药至对指令恢复反应的时间和拔除气管导管的时间。记录丙泊酚总量。术后2 h记录患者镇静评分并随访患者有无术中知晓。
1.4 统计学处理 采用spss12.0统计软件，计量资料以x±s表示，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用双因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验。
2 结 果
2.1 一般情况比较 4组患者年龄、体重、性别和手术时间均无统计学差异(p>0.05)。见表1。
2.2 丙泊酚用量比较 c组和d组丙泊酚总量低于a组和b组(p<0.05)。c组和d组间，a组和b组间，丙泊酚总量无统计学差异(p>0.05)。见表1。
2.3 诱导意识消失时间 a组患者长于其他3组(p<0.05)，其他3组比较未见统计学差异(p>0.05)，见表1。
2.4 术毕指令恢复反应时间和拔除气管导管时间 各组比较未有统计学差异(p>0.05)。术毕2 h所有患者oaa/s≥4分且未发现术中知晓，见表1。
2.5 血流动力学指标 与t0期map比较，各组t1期和t2期指标数值降低(p<0.05)，t5期指标数值升高(p<0.05)，t3期和t4期指标与t0期比较，未见统计学差异(p>0.05)，4组各期指标组间比较未见统计学差异(p>0.05)。与t0期hr比较，各组t5期指标升高(p<0.05)，其他各期指标与t0期比较，未见统计学差异(p>0.05)，4组各期指标组间比较未见统计学差异(p>0.05)。见表2。
2.6 aai值 与t0期比较，各组其他期指标均降低(p<0.05)。t1期和t2期a组指标均高于其他3组(p<0.05)，b组、c组和d组之间比较未见统计学差异(p>0.05)，见表2。表1 患者一般情况及术中情况比较表2 各组不同时点map、hr和aai比较与a组比较：1)p<0.05;与t0比较：2)p<0.05
3 讨 论
老年患者各器官系统功能储备降低，对药物敏感性改变，用药量减少，药效作用时间延长，且术前多合并其他器官系统疾病，易出现血流动力学紊乱且程度严重。因此长时间的神经外科手术将加大老年患者麻醉风险，更应慎重选择麻醉方案。靶控输注丙泊酚瑞芬太尼短效肌松药是目前比较常用的神经外科麻醉组合，其优点是上述静脉麻醉药、镇痛药可降低脑血流量(cbf)、对颅内压没有不利影响且脑自主调节和对co2的反应仍存在，具有脑保护作用。但在临床应用中应注意解决如下问题：①老年患者用药剂量;②长时间大剂量应用丙泊酚对老年患者血流动力学的影响;③如何避免术中知晓;④麻醉费用问题。丙泊酚诱导苏醒迅速，但剂量较大易引起呼吸、循环明显抑制，对60岁以上患者推荐诱导量为1.0 mg/kg〔1〕;咪唑安定具有较强的催眠和顺行性遗忘作用，对血流动力学影响小，但诱导苏醒时间长于丙泊酚，它们复合应用于全麻诱导时，可缩短意识消失时间、减少丙泊酚用量且血流动力学平稳〔2〕。本研究显示了咪唑安定和丙泊酚在催眠作用方面的协同作用，且协同作用加剧了循环系统波动，这与cressey等的观察结果一致〔3,4〕。
咪唑安定麻醉剂量的遗忘作用时间约为1～2 h，可用于维持恒定适宜的麻醉深度，剂量适宜，术毕可唤醒，但反复使用或长时间输注也可造成药物蓄积，延长苏醒时间〔5〕，因此在此次观察中，c组和d组患者在关闭硬脑膜时即停用咪唑安定。由于没有麻醉维持配伍剂量参考值，所以应用aai监测进行剂量调控。因为aai是由中潜伏期听觉诱发电位经傅立叶转换、自动回归模型等一系列数学处理后获得的一项麻醉深度监测指标，可较好地反映麻醉药的镇静作用，且与许多静脉麻醉药的镇静程度有良好相关性〔6〕，数值在20～25为手术麻醉期。本研究进一步验证了二者的协同作用降低丙泊酚用量的事实，但诱导时合用咪唑安定并不能降低整个麻醉过程丙泊酚用量。而咪唑安定0.03和0.05 mg·kg-1·h-1的维持剂量对丙泊酚应用总量的影响没有差别。咪唑安定的持续输注未对术后苏醒及拔除气管导管时间造成影响。由于静注氟马西尼3 mg的拮抗作用可维持大约1 h，所以术毕2 h随访患者清醒程度，未发现异常，也未发现术中知晓现象。
本研究还观察到咪唑安定对aai值的影响，诱导剂量注射后约4 min，aai值可降到10左右，持续10～20 min不等，并且均观察到程度不等的脑电(eeg)爆发抑制，在t3期后逐渐消失，而单纯应用丙泊酚诱导的a组并未出现此现象，所以应用咪唑安定的3组患者在这一段时间内除诱导剂量丙泊酚外，可停止输注丙泊酚至aai值恢复至25。这种麻醉药引起的脑电爆发性抑制状态不同与它们具有的保护潜能不同有关。除氯胺酮和氧化亚氮外，决大多数麻醉药均抑制脑代谢率(cmr)，但达到eeg等电位线时，麻醉药血浆浓度进一步增加不会进一步抑制cmr〔7〕。
咪唑安定和丙泊酚均具有降低脑血流量、降低cmr和脑保护作用，且均属于短效麻醉药，非常适合神经外科全麻诱导和维持，二者的配伍使用既可避免术中知晓的发生，又不影响苏醒时间。其协同效用可降低丙泊酚约40%左右用量，节约了麻醉费用，减少了血流动力学波动，很适合老年患者使用。
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