【关键词】 老年多器官衰竭;危险因素;病例对照研究
【摘要】 目的 探讨mofe患者的发病危险因素。方法 采用1∶3配比病例对照研究方法。or值及其95% ci的计算采用条件logistic回归分析方法。结果 经过多因素条件logistic回归分析，感染、营养状态不良、免疫功能低下、肠道营养摄入障碍、精神障碍、精神打击、慢性病贫血、电解质紊乱、心律失常、心肌缺血发作、出血性脑卒中、晚期癌肿转移、手术或创伤等13个危险因素与mofe的发生有明显的关联(or及95%ci为：2.45～28.75及1.08～148.11，p<0.039～0.001)。结论 对有上述因素的老年人群应视为mofe高危对象，重点防范，并控制重要危险因素。
【关键词】 老年多器官衰竭;危险因素;病例对照研究
老年多器官衰竭(mofe)是严重威胁老年患者群体的一个重要的临床综合征，由于多系统慢性疾病与多器官衰竭(mof)并存，病情表现复杂，救治困难，病死率高。有关mofe发病危险因素的配比病例对照研究较少。本文探讨mofe发病的危险因素，从而有针对性的早期预防和治疗，并为最终降低其发生率和病死率提供重要的科学依据。
1 对象与方法
1.1 对象
病例组选择1998年9月至2008年8月在内蒙古通辽市医院住院的mofe患者153例，均符合mofe诊断标准〔1〕：60岁以上老人在原有疾病基础上，短时间内出现2个或2个以上的器官衰竭。其主要临床表现为：①呼吸系统：呼吸困难，发绀，严重低氧血症，氧分压(pao2)<6 kpa，需机械通气;②心血管：有左心或右心衰竭症状、体征;③肾脏：无论尿量多少，血清尿素氮(bun)>17.90 mmol/l,血肌酐(cr)>256.00 μmol/l;④胃肠：腹部胀气，有应激性溃疡出血;⑤肝脏：血清胆红素(bil)>51.30 μmol/l，肝酶达正常值2倍以上，肝性脑病;⑥中枢神经系统：嗜睡、昏迷或昏迷脑血管疾病患者的glasgow评分减少;⑦血液：出现弥散性血管内凝血(dic)、血小板(plt)<50×109/l、凝血时间(pt)>15 s、纤维蛋白(fb)<1.5/l等。本组病例符合上述标准，并排除入院后24 h之内死亡的病例。对照组选择：按照1∶3配比，从医院就诊住院非mofe病人中，选取459例。配比条件为同年龄(±5岁)、同性别、同居住地、同时间就诊(±1个月)。两组共612例，其中男497例，占81.2%，女115例，占18.79%;年龄60～94〔平均(79.2±15.8)〕岁。
1.2 研究方法
采用1∶3配比病例对照研究方法。采用统一的调查表，由经专门培训的医生逐一询问病史并进行全面体检后填写。调查内容主要有：一般情况、原患疾病种类、常见诱因、临床症状、实验室检查等。根据调查结果，确定了20个研究因素(变量)，对其先进行赋值，之后进行统计分析，见表1。
1.3 统计学方法
全部数据用sas9.13进行统计分析。均衡性检验定量资料采用t检验，定性资料采用χ2检验，当p值接近0.05时，用fisher确切概率法。or值及其95%可信区间(95% ci)的计算采用单因素和多因素条件logistic回归分析。表1 研究变量的赋值
2 结 果
2.1 配比变量的均衡性比较
病例组和对照组除性别配比稍有差异外，其他在年龄、居住地、就诊时间等因素间均衡可比，表明两组均衡性良好。见表2。
2.2 mofe危险因素的单因素条件logistic回归分析
为了筛选出mofe的主要危险因素，本研究首先对mofe的危险因素进行单因素条件logistic回归分析，结果显示营养状态不良(x2)、免疫功能低下(x3)、精神障碍(x4)、肠道营养摄入障碍(x5)、环境、气候的急剧变化(x6)、感染(x8)、低t3综合征(x9)、电解质紊乱(x10)、酸碱平衡失调(x11)、低蛋白血症(x12)、慢性病贫血(x13)、心律失常(x14)、心肌缺血发作(x15)、出血性脑卒中(x16)、缺血性脑卒中(x17)、晚期癌肿转移(x18)、手术或创伤(x19)、精神打击(x20)等18个因素与mofe的发生有明显的关联(p<0.022～0.001)。见表3。表2 配比变量的均衡性比较表3 mofe危险因素的单因素条件logistic回归分析表4 mofe危险因素的多因素条件logistic回归分析
2.3 mofe危险因素的多因素条件logistic回归分析
为了进一步筛选出mofe的重要危险因素，同时控制混杂因素，对上述具有统计学意义的18个危险因素进行多因素条件logistic回归模型拟合。结果显示，最终进入模型的危险因素有：营养状态不良(x2)、免疫功能低下(x3)、精神障碍(x4)、肠道营养摄入障碍(x5)、感染(x8)、电解质紊乱(x10)、慢性病贫血(x13)、心律失常(x14)、心肌缺血发作(x15)、出血性脑卒中(x16)、晚期癌肿转移(x18)、手术或创伤(x19)、精神打击(x20)等13个因素为mofe发生的有明显关联的重要危险因素(p<0.039～0.001)。见表4。
3 讨 论
将感染、营养状态不良、免疾功能低下、精神打击、手术或创伤等确定为mofe危险因素曾有报道〔2，3〕;慢性病急性发作是mofe患者另一主要危险因素，其中以心脑血管急症多见〔4，5〕;肠道营养摄入障碍、精神障碍、慢性病贫血、晚期癌肿转移、电解质紊乱等确定为mofe危险因素尚未见报道。
3.1 感染
在本研究中，mofe病人感染因素的危险性较大，其or(95%ci)为9.33(3.43～25.3),主要为肺部感染，占93.40%,且痰菌培养细菌为革兰阴性杆菌为主。各种报道显示感染，尤其是肺部感染是引起mofe的首要因素〔6，7〕。细菌感染是mofe最常见的诱发因素之一〔8〕。王士雯等研究表明〔9〕，在导致mofe的众多因素中，肺部感染是最常见的原因，是mofe肺启动最常见的方式，由肺部感染所引起的肺启动占mofe的73.1%，血液中内毒素水平升高和失控的全身炎症反应是mof的主要原因。肺部感染不仅是内毒素的一个重要来源，也是致炎因素如il1、肿瘤坏死因子(tnf)、il6等的产生场所。肺部感染常常导致大量炎性介质释放，一方面对肺组织造成损伤，另一方面作用于全身各器官形成失控的全身炎症反应，促使mofe的发生，成为mofe的启动因素。
3.2 营养状态不良
本研究中，其or(95%ci)为3.48(1.73～6.97),老年人营养不良的发生率高达50%以上。而且mofe病人由于全身炎症反应和过度应激反应，使机体代谢紊乱，营养不良更加突出，当体重降低10%以上时死亡率与体重的丢失呈正相关系。有效的营养代谢支持是维持老年患者的机体免疫力、降低感染发生率和病死率、提高抢救mofe成功率的重要措施之一。
3.3 免疫功能低下
在本研究中，其or(95%ci)为5.26(2.10～13.19),老年人免疫功能低下，除了生理性、增龄性衰退、免疫防御功能锐减外，主要表现为细胞免疫功能缺陷，体液免疫功能紊乱。其特征是免疫的稳定调节机能发生障碍。此外，老年人营养不良是导致免疫功能受损的另一重要因素。
3.4 肠道营养摄入障碍
在本组mofe中占66.7%，而对照组仅占3.1%,其or(85% ci)为8.09(2.73～23.95)。肠道作为人体的消化器官，在维持机体正常营养中起着极其重要的作用，同时还是多器官功能不全综合征(mods)发生的始动器官〔10〕和靶器官〔11〕。在创伤和感染等应激情况下，肠道的屏障功能受到削弱或损害，就可使大量的细菌和内毒素经门静脉和肠系膜淋巴系统侵入体循环，造成肠源性内毒素血症和细菌移位，并在一定条件下激发细胞因子和其他炎症介质的连锁反应，引起全身各器官的损害〔12〕。这种肠源性假说证明了肠屏障的损害在严重应激反应中导致细菌和内毒素的移位，并进一步促进内源性细胞因子产生和全身性免疫反应恶化，最终导致mods和mof〔11〕。胃肠功能衰竭是mofe患者死亡的重要因素〔13〕。肠外营养(tpn)和饥饿可使肠壁变薄，肠黏膜萎缩，肠黏膜功能减退，肠道细菌移位加剧〔14〕。肠内营养支持不仅可为病人提供代谢能量来源，而且还可给予胃肠道以机械刺激，诱导肠黏膜代谢增强，增加肝和肠的血流量，保持肠黏膜屏障和网状内皮细胞系统的正常功能，减轻应激状态下肠黏膜萎缩，降低肠道通透性，改善黏膜的免疫功能，改善危重患者的内脏循环障碍，加速病人恢复〔15〕。
3.5 电解质紊乱
本研究中，or值(95% ci)为28.75(5.58～148.11),其危险度更高。本研究结果显示，多见于恶性肿瘤、慢性肾功能不全、肝硬化晚期、肠道营养摄入障碍、营养不良、年老体弱及其他慢性疾病晚期或临床不适当用药;以低血钠症和低血钾症居多，其次为低血钙或高血钾症等。
3.6 慢性病贫血
在本组mofe中占42.5%,对照组仅占2.0%,危险性是阴性者的(or)12.16倍。临床上常见是由慢性炎症、感染或肿瘤等引起的铁代谢异常性贫血〔16〕。最好疗法是有效治疗基础疾病。
3.7 精神打击
在本研究中，其or值(95% ci)为7.84(1.71～36.00)。本研究资料显示，老年人因衰老引起的各脏器功能减退是形成mofe的基础，即便遭受并不严重的精神或情感伤害，器官功能也会迅速出现障碍。显示了基础疾病和器官老化是老年mods的显著特征之一〔17〕。
3.8 精神障碍
本文资料中，or(95%ci)为4.57(1.84～11.27)，精神障碍常是脑衰竭、呼吸衰竭、肝衰竭等较早期临床表现，可视为早期预警指标之一。
3.9 出血性脑卒中
出血性脑卒中者发生mofe的危险性是阴性者的(or)7.17倍，发病率、致残率、病死率高，继发mods将对患者的恢复和预后造成严重的影响。有文献表明mofe是引起老年急性脑血管病死亡的重要原因之一〔5〕。
3.10 心律失常和心肌缺血发作
本研究中，其or(95% ci)分别为2.80(1.41～5.55)和2.45(1.29～4.47),心律失常和心肌缺血急性发作时，出现心肌收缩无力机械障碍或不协调导致心搏量下降而使心、肾、脑等重要器官灌注不足，引起细胞缺血缺氧及功能障碍，诱发一系列的病理性连锁反应，导致多器官功能障碍。
3.11 手术或创伤
本资料中的or(95%ci)为3.95(1.08～14.54)。手术或创伤诱发mods的机制主要是〔18〕：①内皮细胞及功能的直接损害;②造成缺血和再灌注损伤;③激活炎症细胞和体液因子，引起机体的过度激活和炎症反应;④机体局部屏障和全身防御系统的削弱与破坏，mofe是mods继续进展的最严重的终末阶段。
3.12 晚期癌肿转移
本资料中的or(95%ci)为3.75(1.3～10.26),晚期癌肿转移在mofe发生前的基础慢性疾病占第4倍，导致器官衰竭的诱因亦占第4位。老年人因器官组织结构及生理功能衰退，常多病共存，由于肿瘤侵犯和转移，使老年人机体各系统的功能进一步降低，慢性消耗、营养不良、免疫功能低下，极易诱发出现mofe而死亡。此外，肿瘤患者普遍接受放化疗而致免疫功能低下，易发生mods。
本研究结果显示：存在心律失常、心肌缺血发作、营养状态不良、晚期癌肿转移、手术或创伤、精神障碍等因素，会增加mofe的危险度2～3倍，而存在感染因素、免疫功能低下、肠道营养摄入障碍、精神打击、出血性脑卒中、慢性病贫血、电解质紊乱等因素者，发生mofe的危险性就会更大，在5倍以上。具有上述多个危险因素的老年人群是mofe的高危人群，应注意预防感染，积极治疗慢性疾病，控制危险因素，定期随访监测各个重要器官的功能指标。
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