全麻苏醒期躁动（emergence agitation，EA）是麻醉苏醒期的不良反应之一，表现为表现并存的兴奋、躁动和定向障碍。患儿出现肢体的无意识动作、挣扎、哭喊、呻吟或妄想等[1]。有文献报道，学龄前期儿童七氟醚吸入麻醉后全麻苏醒期躁动的发生率较高，尤其是耳鼻咽喉部手术（高达56%）[2]。右美托咪啶（dexmedetomidine， Dex）是一种高效、高选择性的α2受体激动药，有镇静、镇痛、交感神经抑制作用且对呼吸无抑制作用[3]。本研究旨在观察 Dex辅助全身麻醉用于扁桃体手术对患儿全麻苏醒期躁动的影响。
1 资料和方法
1.1一般资料 选取择期全麻下行扁桃体切除术患儿 80 例（男 52 例，女 28 例），年龄 4～10（7±2）岁；体重 15～34（21±6）kg，体重指数17～26（21.6±3）kg/m2，ASA I级，近期无上呼吸道感染史，均无手术麻醉史及先天性心肺疾病史。采用随机数字表法将患儿随机分为 Dex 组和对照组，每组 40 例。Dex 组：男 27 例，女 13 例，年龄 4～10（7±2）岁；体重指数 17～26（22±3）kg/m2；对照组：男 25 例，女 15 例，年龄4～10（7±2）岁；体重指数 18～25（21±3）kg/m2。两组患儿的性别、年龄、体重指数的差异均无统计学意义（ P>0.05）。
1.2方法 所有患儿术前 30min 肌注阿托品0.02mg/kg，进入手术室后监测无创动脉血压（MBP）、心电图（ECG）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）和脑电双频指数（BIS），开放上肢静脉通道。Dex 组于麻醉诱导前以 0.1μ-1.h-1速率予静脉泵注 Dex 注射剂10min，然后以 0.3μ-1.h-1速率持续泵注至手术结束，对照组给予等容量 0.9%氯化钠溶液静脉泵注，其余用药两组均相同。两组患儿均予静脉快速诱导，咪达唑仑 0.03mg/kg、舒芬太尼 0.5ug/kg、丙泊酚 3.0mg/kg 和顺式阿曲库铵 0.20mg/kg；麻醉维持药物为 2%～3%七氟醚，顺式阿曲库铵 -1.h-1，舒芬太尼0.2μg/kg间断静脉推注；手术结束前20min停用顺式阿曲库铵，手术结束后停吸七氟醚。两组患儿术中均连续监测 ECG、HR、BP、SpO2和 BIS，术中维持呼气末二氧化碳分压 35～45mmHg，BIS 值维持在 45～55。术毕均使用新斯的明0.04mg/kg和阿托品 0.02mg/kg 拮抗残留的肌肉松弛作用，拔除气管导管后送入麻醉后监护室（PACU）继续观察。
1.3观察指标 记录患儿苏醒期躁动评分分：无法安慰，不能停止的哭闹；5 分：严重躁动，定向障碍。当评分逸3 分时认定为 EA。记录入手术室后（T0）、气管插管后（T1）、手术开始（T2）和手术结束（T3）的BIS、无创 MAP 及 HR。记录拔管时间（手术结束至拔管的时间）、苏醒时间（停药至呼之能应答的时间）及拔管后呼吸抑制的情况。
1.4统计学处理 采用 SPSS16.0 统计软件，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验。
2 结果
2.1两组患儿 EA 评分的比较 Dex 组的 EA 发生率明显低于对照组，两组的差异有统计学意义（P<0.05），见表 1。
2.2两组患儿拔管时间、苏醒时间及呼吸抑制情况的比较 两组患儿拔管时间、苏醒时间和呼吸抑制率差异均无统计学意义（ P>0.05），见表 2。
2.3两组患儿 T0、T1、T2和 T3BIS、MAP及 HR 的比较 见表3。由表3可见，两组患儿 T1、T2和 T3时点的 BIS 差异有统计学意义（P<0.05）；两组患儿 T0、T1、T2和 T3时点的 MAP 和 HR 差异均无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
小儿扁桃体切除术疼痛刺激大，术后咽部疼痛和不适明显，且因小儿痛阈低，对疼痛反应强烈，容易躁动和哭闹，而镇痛不全是小儿全麻术后躁动的主要因素之一[5]，另外，由于小儿扁桃体的炎症、水肿、血运丰富易出血、咽部分泌物和气管导管刺激等因素，在苏醒期容易发生躁动、喉痉挛、误吸、缺氧等。促使患儿在术毕迅速完全苏醒，尽快恢复各种生理反射和良好的自主呼吸，及时拔除气管导管，可减少并发症的发生。Dex 是美托咪啶的右旋异构体，是一种新型高选择性α2肾上腺受体激动药，具有镇静、镇痛、抗交感作用而无呼吸抑制作用及术中易于唤醒等临床特点[6]。吴新民等[7]研究发现，静脉注射 Dex 1μg/kg 可产生一定的镇静作用，并具有良好的安全性，故本研究采用麻醉诱导前以 0.1μ-1.h-1速率静脉泵注 Dex 10min，然后以0.3 μ-1.h-1持续泵注至手术结束。
本研究发现，在麻醉诱导前以0.1 μ-1.h-1速率静脉泵Dex 10min ，然后以 0.3 μ-1.h-1持续泵注至手术结束，与对照组相比可以明显减少患儿 EA的发生，这可能与Dex激动中枢蓝斑核内的α2受体，产生类似自然睡眠的镇静作用，并激动脊髓及脊髓上甚至外周的α2肾上腺素能受体亚型，产生镇痛作用，同时激动脑桥和延髓的α2受体，抑制去甲肾上腺素的释放，有效降低机体的应激反应，产生良好的抗焦虑作用有关，这与Kuzucuo等的研究结果相近[8]；并降低术中BIS值，对MAP和HR的影响不明显，而Dex应用于成人后降低 MAP和 HR[7-8]，提示 Dex 对小儿血流动力学影响较小，这可能与小儿大动脉弹性较好及基础心率较快有关；同时不延长拔管时间和苏醒时间，且对呼吸无抑制作用，与国外文献[9-11]研究结果一致。
总之，Dex 辅助全身麻醉下行患儿扁桃体切除术能明显减少 EA 的发生，降低术中 BIS 值，对血流动力学影响较小，且不延长拔管时间和苏醒时间，且对呼吸无抑制作用。
参考文献：
[1]杭燕南， 庄心良， 蒋豪. 当代麻醉学[M]. 上海： 上海科学出版社， 2002：970-971.
[2]Kararmaz A， Kaya S，Turhanoglu S，et ketamine premedication can prevent emergence agitation in children after desflurance anaesthesia[J]. Paediatr Anaesth， 2004， 14（6）： 477-482.
. Curr Opin Anaesthesiol， 2008，21（4）： 457-461.
[4]Cole JW， Murray DJ， McAllister JD，et nce behaviour in children：defining the incidence of excitement and agitation follow摘要：目的 讨论研究临床护理路径应用于小儿病毒性心肌炎的临床疗效与意义。方法 随机选取我院儿科100例行小儿病毒性心肌炎患者。随机分为干预组和常规组，各50例。分别提供临床护理路径和日常护理。对两组患者护理满意度及治疗总有效率等指标进行比较。结果 护理满意度人数比较显示干预组实行临床护理路径后满意程度显著优于常规组（P<0.05）；总有效率比较现实干预组经过临床护理路径其治疗总有效率为98%显著优于常规组84%（P<0.05）。结论 临床护理路径应用于小儿病毒性心肌炎具有显著疗效。可有效提高疾病治疗效率，减轻患者症状，在一定程度上能够帮助患者减少治疗费用，有效提高护理满意度及医疗质量，改善患者预后。
关键词：临床护理路径；小儿病毒性心肌炎；临床疗效及意义
病毒性心肌炎是指病毒侵犯心脏所引起的炎症过程，其病理特征主要以心肌细胞的坏死及变性为主，病变严重时可累及心包及心内膜[1]。患儿经过针对性治疗后可及时控制疾病进一步发展，病情严重患者若不及时治疗可能会引发心力衰竭、心源性休克甚至猝死。由于小儿身体素质较弱，抵御疾病侵袭能力低，往往在反复呼吸道感染、休息不充分等情况下导致病毒性心肌炎病情加重。对此类患儿若不及时进行针对性治疗及护理可能对其心肌造成永久性损伤，对患儿预后及生长发育造成严重影响。临床护理路径能够指导医务人员有针对性、预见性的进行治疗护理工作，使家属及患者主动参与到整个治疗过程中，对提高疾病治疗效率，改善预后具有重要意义。本试验为研究临床护理路径对小儿病毒性心肌炎的临床疗效与意义，特选取100例本病患者临床资料进行分析，现将实验报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料 选择我院心内科2012年12月～2013年12月100例病毒性心肌炎患儿。所有患儿均符合《病毒性心肌的诊断标准并行相关生理病理检查确诊。排除严重心、肝、肾功能不全患者；排除其他严重疾病、恶性肿瘤及免疫疾病患者；排除合并其他严重感染疾病患者。所有患者随机分组为干预组与常规组。干预组患儿50例，年龄1～11岁，平均（6.3±5.2）岁；常规组患儿50例，年龄2～10岁，平均（6.1±4.3）岁。
1.2方法 常规组50例患儿进行日常护理及针对性治疗。干预组50例患儿进行临床路径治疗及针对性护理。首先建立临床路径管理小组；根据1997年美国东海外科协会制定的临床路径标准制定相应的临床路径表。包含内容有治疗措施、评估、检验、治疗及护理、饮食、知传、监测、出院及护理效果共10方面。自患者入院开始即开始严格执行临床路径、所有步骤均按相关流程进行操作。入院后由护士进行入入院指导；医务人员对其询问病史并进行相关体格检查及实验室检查等。详细记录患儿病情发展情况以及相关检查指标，以方便医务人员随时跟进患者病情，修改诊疗计划；放松心情保最佳状态，多与患者家属对患儿进行安抚与鼓励，使其平复情绪，提高治疗积极性与依从性。恢复后由护士进行出院指导，对其进行保健知识、饮食及生活指导并嘱定期进行复诊。患者出院后由临床路径小组对患者进行效果评估，其标准为[3]：患者未见不适症状，无其他并发症或合并症发生；相关检查指标均恢复正常范围；告知患者及家属出院后注意事项并嘱其坚持出院后定期进行复查。
1.3疗效标准与评价 比较两组患者护理满意程度及治疗总有效率等指标。治疗总有效率标准为：①显效：患者各类不适症状完全消失，各项检查指标均恢复正常，无其他疾病症状；②有效：治疗后不适症状较治疗前显著改善，但部分指标仍未恢复，需进一步用药治疗；③无效：患者各症状均未见好转甚至加重。总有效率=（显效+有效）/总人数×100%。
1.4统计学方法 采用SPSS13.5统计软件进行统计分析，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组患者在护理满意度人数比较 干预组实行临床护理路径后满意程度显著优于常规组（P<0.05），见表1。
2.2两组患者治疗后总有效率比较 干预组经过临床护理路径其治疗总有效率为98%显著优于常规组84%（P<0.05），见表2。
3讨论
近年来，护理工作随着医疗模式的发展与转变已经由简单的操作工作逐渐扩大到整个护理过程当中。临床护理工作重心以患者为主，推行整体护理，以临床路径为手段实施循证护理于临床路径对治疗及护理模式进行严格规定，在治疗过程中必须严格按照步骤进行，使患者在最短时间内完善各类检查及治疗。另外可避免不必要的检查及治疗药物，缩短患者治疗及恢复住院时间，既能够降低治疗费用，更能够节约医疗资源。该模式采用最佳的治疗及护理方案，使护理操作更具规范化、标准化，显著提高护理效果及安全性。另外，在治疗过程中及时与患者进行沟通，使各项护理服务落到实处，确保患者在整个治疗过程中获得优质护理并增加其对护理的满意程度，提高治疗护理质量。治疗前与患者积极沟通交流，完善相关检查进行病史询问；检测各项生命体征，观察病情变化并进行康复指导均有助于加快患者恢复速度，降低并发症发生率，提高疾病治愈率。本次实验结果显示实行临床护理路径患者其护理满意度及疾病治疗总有效率均显著优于常规组患者。临床护理路径作为一种高品质。高效率、低成本的健康服务模式，将在各类医院广泛推广使用。
综上所述，对子病毒性心肌炎患者实施临床路径治疗及护理疗效显著。①可在短时间内缓解患者症状，加快疾病恢复速度，提升治疗效率及护理满意程度，改善患者生活质量。②还能够规范医疗、护理行为，提高医务人员工作效率。在治疗过程中节约医疗资源，提高社会效益，可显著提高医院自身竞争力。
参考文献： ing anaesthesia[J]. Paediatr Anaesth， 2002， 12（6）： 442-447.
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