第1篇：探讨建立非住院治疗哮喘患儿护理临床路径的意义
支气管哮喘的发病率在全球呈逐年增加趋势，哮喘患儿在院外自我管理不到位是哮喘症状控制不理想的重要原因。国内外学者将临床路径应用于儿童哮喘管理中取得一定效果，但这些临床路径的研究或应用多关注住院和急诊哮喘患儿。然而哮喘患儿绝大多是居家治疗，能否从护理角度开发和建立一个有效的非住院哮喘患儿的护理临床路径以提高患儿对规范性治疗的依从性，达到有效控制哮喘的目的？本文拟通过文献回顾分析，了解儿童哮喘治疗和护理的国内外研究现状及发展动态，探讨建立非住院治疗哮喘患儿护理临床路径的意义和前景。
1儿童支气管哮喘概述
1.1儿童哮喘的流行状况支气管哮喘（简称哮喘）是严重影响儿童身心健康的慢性呼吸道炎症性疾病，其发病率呈逐年增长趋势。国际ISAAC(theinterna-tionalstudyofasthmaandallergiesinchildhood)组织分别于1998、2004、2013年发表了其三阶段调查全世界哮喘患儿患病率的结果，调查范围涉及非洲、亚太地区(含中国香港和中国内地）、北欧和东欧等56个国家6~14岁儿童M：6~7岁哮喘儿童患病率无明显变化，13~14岁哮喘儿童患病率从9.8%上升到15.5%，其重度哮喘患病率从2.8%上升到3.8%。美国疾病控制和预防中心的另一项调查显示4：2009年，5个哮喘患儿中有1个因哮喘急性发作而到急诊就诊，2010年，哮喘患儿已达700万，相当于11个孩子当中有1个哮喘患儿。我国最新的一项对29个城市哮喘患儿病情控制状况及影响因素的调查发现0：在过去12个月内有66.0%的患儿有过哮喘发作，26.8%的患儿有过因哮喘发作的急诊治疗，6.2%的患儿有过因哮喘发作导致的住院治疗。
1.2实施儿童哮喘有效管理是当今亟待解决的问题我国儿童支气管哮喘诊断与防治指南、全球哮喘防治创议（GINA方案）6都提出了哮喘规范化治疗的方案。这些方案虽然已推行多年，取得一定成绩，但因种种原因哮喘控制仍不理想。哮喘的综合干预措施，如长期规范性治疗、健康教育和定期随访等不能全面落实，或仅局限于研究的层面，未能在实际工作中推广。作为家长和患儿，许多都担心药物带来的副作用会影响生长发育而自行停药。对117例哮喘患儿的进行为期1年的随访，发现随访4~6个月的患儿激素使用依从性仅达65.0%，1年后仅有17.1%的患者继续使用激素7。很多哮喘儿童因未能长期正确使用糖皮质激素，导致哮喘反复发作迁移至成年，身心健康倍受影响。不单是用药依从的问题，在患儿日常生活环境中存在的危险因素也常常被忽视。例如，我国的调查揭示，尽管宠物的皮毛已被证实是重要的过敏原，而20%~30%的哮喘患儿家中饲养宠物8。此外，有研究者发现，很多医护人员都不坚持以循证思维为依据去诊治和实施护理，这种思维的缺乏往往不利于有效控制支气管哮喘患儿高发病率、病死率和再住院率9。鉴于以上问题，在哮喘的有效管理上，有必要研究新的方法新的途径，以更好地落实儿童支气管哮喘防治指南，使哮喘症状得到有效控制，改善患儿的临床结局。
2国内外研究现状及发展动态分析
2.1儿童哮喘的防治规范GINA方案及我国儿童支气管哮喘诊断与防治指南都把哮喘的管理和教育列为哮喘综合治疗的第1位措施，强调只有通过坚持长期规范化治疗才能达到并维持哮喘症状的有效控制。而能否坚持规范化治疗，关键在于患者对规范化治疗的认知程度和自我管理水平。患者自我管理水平的提高必须由医务人员对其进行教育和管理。
2.2儿童哮喘的护理研究现状和发展动态目前，国内外有关哮喘患儿有效管理的研究报道不断出现，不仅限于住院期间的护理，而且包括出院后居家和社区干预、定期随访等。研究证据表明，居家干预、社区干预、定期随访有助于提高哮喘患儿及家长疾病自我管理的能力，提高对诊疗计划的依从性，减轻哮喘症状、减少发作次数和程度、改善患儿生活质量、防止肺功能不可逆损害M。但不同学者研究中的干预内容，如健康教育的内容、方法和时机有诸多的不一致，尚未形成可借鉴的规范化的管理。
在国外，高级全科护士或称执业护理师（nursepractitioner，NP)和家访护士在哮喘患儿的家庭和社区干预中发挥着重要的角色作用。我国医疗体制与国外不同，社区护士的角色发展仍处在探索阶段。近年延续护理的引进和发展，使医院护士的功能向社区家庭延伸。切实可行的从医院到社区、家庭的干预方案等已成为国内护理研究的热点11。
2.3临床路径的应用和作用临床路径（clinicalpathway)，是指医疗健康机构的一组多学科专业人员(包括医师、临床医学专家、护士以及医院管理者等）共同制定的、针对某一特定的疾病或手术的、标准化的照顾计划，又曾被称作护理路径、关键性途径（criticalpathways)、照顾图（careMap)、合作照顾（collaborativecare)、协调照顾（coordinatecare)、整合照顾（integratedcare)、预期康复计划（anticipatedrecoveryplans)等。
它起源于1950年国外工业在项目管理中进行生产流程标准化管理的工具，实施结果证明对协调各部门之间的合作有重大价值。20世纪80年代，由于美国的医疗费用急速上涨，政府的医疗系统和国家财政面临相当大压力、负担过重，在此背景下产生了临床路径，美国波士顿的NewEnglandDeaconessHospital是第一家开展临床路径的医院。目前选入临床路径的病种已经不再局限于外科手术和常见病，而从急性病向慢性病、从外科向内科、从单纯临床管理向医院各方面管理扩展。SylvesterAM等13对9篇关于临床路径在住院哮喘患儿中应用效果的文章进行综述，发现应用后住院时间和治疗费用均有所下降。
我国内地从1998年起，也逐渐对临床路径展开理论探讨和应用研究。北京、天津、青岛、成都等地的大医院也先后开展了部分病种临床路径的研究和试点工作，如北京协和医院将胆囊切除术、肺炎、充血性心力衰竭和阴道分娩等4种疾病进入临床路径，使住院时间降低了24.7%~32.0%，平均住院费用下降了16.6%~58.3%，患者满意度明显提高M。研究发现E5]对呼吸困难患者的急救中应用临床路径可提高抢救成功率，缩短急救时间，减轻患者及家属经济负担，对98例腹膜透析腹膜炎患者的治疗中采用临床路径，可促进患者的临床好转、减少患者的住院天数及住院费用，并能显着减少腹膜炎复发M。作为确保医疗质量、控制医疗成本、优化医疗服务流程的管理工具，2009年我国卫生部开始面向全国医院推广。临床路径的开展率已成为等级医院评审的评价指标之一。
我国一项研究“临床路径在哮喘儿童中应用效果的Meta分析M”发现所纳入分析的11项临床研究(国外6项、国内5项）的文献质量存在较大偏倚，干预的内容各异，且大多数研究是以经济为切入点而较少关注患儿临床结局，提示今后应开展更大样本量、研究设计更严谨的临床随机试验。
2.4护理临床路径的应用和作用为减轻医疗成本，改善医疗质量，美国开始研究临床路径并应用于护理管理，为护理临床路径之雏形。经发展，护理临床路径被定义为：护理人员根据不同的病种，依循对应的临床路径表单，将患者从入院到出院实施系统、动态、连续及有针对性的护理工作，并对每天的护理工作进行效果评价，是整体护理工作的细致深化，也是从制度流程上保证护理质量不断提高的有效措施118。护理临床路径的实施，节省医疗费用，缩短住院天数，提高患者满意度。CostantiniM等&9]将护理临床路径应用于癌症晚期患者的医院与临终关怀医院之间的转诊护理过程中，发现其有缩减医院与临终关怀医院护理质量上的差距的倾向。vanHoeve用于乳腺癌患者，发现该路径在改善医护人员对国家指南使用依从性的同时，提高患者的生活质量。国外对护理临床路径的研究与应用已处于相对成熟阶段，英国、澳大利亚、曰本、新加坡等国家的应用也逐渐增加&2且有大量的文献报道。
2.5护理临床路径应用于儿童哮喘的研究现状和研究挑战文献回顾发现将护理临床路径应用于哮喘这—病种中也能取得一定的积极效果。丹麦采用以人口为基础的队列研究方法，根据临床实践指南的循证护理大纲而建立哮喘患儿的护理临床路径，体现高效服务质量，减少全科医生和专家的人员投入，突出专科护士的特点灿。黄梅等城于2010~2012年对38例住院护理治疗的哮喘患儿实施护理临床路径，与对照组进行比较，认为护理临床路径组在临床症状、急性发作次数、急诊次数及再住院次数等方面均明显优于对照组。然而，这些护理临床路径的研究或应用均仅关注住院和急诊的哮喘患儿，没能有效地解决哮喘患儿出院后及在社区康复期通常出现的在前面已列出的自我管理不到位等问题。事实上，哮喘患儿仅在急性症状发作时才到医院求医及住院治疗，疾病过程的大部分时间是在家庭、社区和学校的环境中度过，其间能否得到良好护理照顾攸关重要。台湾学者M进行了这方面的尝试，将护理临床路径应用于家庭哮喘患儿的护理中。其研究结果显示，哮喘患儿家护理临床路径的实施可以减少哮喘患儿的急诊就诊率，提高家长的健康知识的知晓率。但这是一个单中心、小样本量U=42，干预组20例，对照组22例）的临床试验，其研究发现有待进一步验证。
3建立哮喘患儿“门诊·家庭”护理临床路径的意义和前景
3.1建立哮喘患儿护理临床路径的必要性我国儿科哮喘协作组于2009~2010年在全国43个城市（22个省、个自治区的省会城市、4个直辖市、12个地区城市）进行全国规模的儿童哮喘患病率调查124，共调查0~14岁儿童463982例，总患病率为3.02%，仍有近1/3患儿未得到及时和准确诊断，哮喘的用药和管理状况不理想。另一研究发现中国有将近2/3的哮喘患儿在近12个月内有哮喘发作0，哮喘患儿绝大多数时间是在家中服药养病，服药不定时、不定量、不对症(家属凭经验给药）、甚至擅自停药等状况普遍存在，疾病的康复得不到科学的指导。忽视环境危险因素的现象也很普遍。能否从护理角度开发和建立一个有效的门诊哮喘患儿的护理临床路径以提高患儿对规范性治疗的依从性，减少复发，改善患儿结局，提高生活质量？美国2013年发表的“小儿哮喘研究进展2012年年度报告”以“走向哮喘的预防”为主题，提议创建一个哮喘健康护理的路径，使用新的工具来预测哮喘的风险并采取措施，不仅要预防哮喘的发作，还要预防哮喘的早期表现，从而防止演变为重症哮喘2]。美国2014年发表的小儿哮喘研究进展2013年年度报告则指出，儿童哮喘防治虽开展了大量研究，但是目前哮喘控制仍未尽人意，建议未来的研究注重患儿父母、临床医务人员、卫生保健工作者的合作，更有效地干预哮喘的过程，以减少发病率和病死率M。
3.2建立哮喘患儿“门诊·家庭”护理临床路径的背景需求卫生部组织15部门联合制定了《中国慢性病防治工作规划（20124015年）》（卫疾控发2012]34号）127，护士的主要责任是加强对患者及家属的咨询指导，推广慢性病患者的自我管理模式；《中国护理事业发展十二五规划纲要（2011^2015年）》（卫医政发〔2011〕96号）也指出，加强居家和社区护理服务；国家2011年发布的三级医院评审标准实施细则也要求医院加强对住院患者的健康教育和随访预约管理。居家照护在医疗卫生服务中承担更大的责任，要求医疗机构更加注重从医院到居家的医疗保健卫生服务的投入和实施。越来越多的医疗机构已经开展了出院后延续护理工作，接受延续护理的病种和人数逐步增加。
护理临床路径的实施也是患者离院后延续护理的—种方式。护理临床路径的建立，使护士能基于流程有计划、有预见性地进行工作，简化延续护理工作的流程，符合我国卫生政策、方针和护理发展的趋势方向。3.3哮喘患儿“门诊·家庭”护理临床路径的意义结合国内外研究的趋势，笔者认为：针对我国的医疗体系、医疗架构、医疗护理资源和哮喘患儿的特点，以
GINA方案及我国儿童支气管哮喘诊断与防治指南为指导，与患儿及其家长、医师、营养师、药师、肺康复护师合作，在循证的基础上建立一个向患者提供由医院延伸到家庭的持续性健康照顾，非住院哮喘患儿的护理临床路径有较大的临床实践意义：针对门诊哮喘患儿这一特定人群，制定日程计划表，为患者提供标准化程序化自我管理路径；为护士提供标准化程序化的随访教育路径，减少患者和护理人员因文化背景、资历等不同而出现的护理差异，为患儿提供系统性、完整性、多学科专业人员参与的最佳的医疗护理服务，提高居家照护品质，真正贯彻“以患者为中心”的服务理念。
作者：高国贞1，郭妙兰2，王少玲3，温李滔2，曾利婷2，邵霞4（ 1.广州医科大学附属第一医院护理部，广东广州510120；2.广州医科大学护理学院，广东广州510000；3.香港理工大学护理学院，香港；4.广州医科大学附属第一医院儿科，广东广州510120）
第2篇：气道雾化吸入治疗哮喘的疗效及注意事项
支气管哮喘（bronchialasthma)，简称哮喘，是儿科最常见的慢性疾患。是一种由多种因子诱发的疾病，病因和发病机制十分复杂。近几年来，随着国外医学渗透以及国内对哮喘的深入研究，对哮喘有了全新的认识。目前，哮喘不再被认为是一种单纯的支气管痉挛的急性发作，而认为是一种由肥大细胞、T淋巴细胞和嗜酸细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性变态反应性炎症。炎症使气道反应性增髙，当气道暴露于各种刺激或触发因素时（通过支气管收缩，黏液物堵塞和炎症加重）出现阻塞和气流受限，发生伴有咳嗽、喘息、胸闷和呼吸困难等症状的发作，常在夜间或清晨发作、加剧，可自行缓解或治疗后缓解。小儿支气管哮喘临床上以1岁～6岁患病较多，大多在3岁内起病。目前，临床上常采用气道雾化吸入疗法、口服、静脉给药等方法治疗哮喘，而气道雾化吸入被认为是哮喘的最佳治疗方法。
1雾化吸入的介绍
1.1定义将药物溶液雾化为细小的雾粒或微粒，这些雾粒或微粒悬浮于气体中，随患儿的吸气过程进入呼吸道、肺部并沉积从而达到治疗作用。
1.2优点①避免了肌内注射、静脉注射的痛苦。②起效快，由于药物直接进人呼吸道和肺部，使药物直接作用于病灶局部，雾化吸入给药70%的吸入药物可直接分布于呼吸道黏膜表面，所以起效迅速。③副反应小，其用药量最多只需其他给药方式的1/10，因所用药物剂量小，即使有极少量药物进入血液循环，也可在肝脏迅速灭活，全身不良反应轻M。特别适合于婴幼儿及儿童哮喘。④药物雾粒沉积于呼吸道的部位，主要取决于雾粒的直径和每分钟雾化的药物量(雾的密度）。目前常用的雾化器一般可产生直径的细小微粒，可进入并沉积于支气管。
1.3吸入方法
1.3.1氧驱动雾化吸入氧气驱动是吸入法的一种，药液量少，雾化时间短，可产生理想的气雾量和雾化微粒，增加气雾微粒在肺内的沉降，以氧气为驱动力，可使雾化微粒迅速播散到下呼吸道，与气道有广泛的接触面积，且作用直接。氧气驱动雾化吸入患儿仅需潮气量呼吸，即能将药液吸入到支气管及肺泡，能迅速缓解症状、体母，改善肺功能，并且患儿呼吸不必费力，又有足够的氧气吸入，尤其适用于低氧血症、严重气促无法深吸气的患儿。
1.3.2压缩泵式雾化吸入压缩泵式雾化是以压缩空气为动力，雾化微粒64%在Sfxm以下，30%在2^m以下，由于雾滴小而能通过呼吸达到细支气管甚至毛细支气管，雾流柔和对呼吸道刺激小，一次吸入时间为5min?lOmin，药物使用原液，无需稀释，产生的雾量能够满足肺部的潮气量，大约15L/min，产生足够的药物浓度可避免药物剂量的不足，可迅速改善气道痉挛，防治哮喘发作。
1.3.3超声雾化吸入超声雾化吸入法是应用超声波的声能将药液变成微小的气雾，随着病人吸气而进人呼吸道。一次时间为15min~20min，药量容积大（>20mL)，药物浓度低，雾气中水含量大大超过药物含量，较压缩式杲雾化吸入疗效降低。
2雾化吸入的护理
2.1雾化吸入前的护理
2.1.1环境调节査清病因，避免接触引起哮喘发作的过敏原，如鸟兽的羽毛、皮屑、尘螨、食物等，要给小儿勤洗被罩褥单，采用湿式清扫，通风防潮，提倡无烟环境，室内不养花鸟，回避或控制哮喘及其诱发因素，是预防哮喘的重要手段。创造安全舒适的环境，保持病室内安静、整洁、空气新鲜、阳光充足、室温22°C～24°C，相对湿度50%～55%。
2.1.2合理营养据报道，母乳喂养可以降低哮喘的发病率。婴儿母乳喂养3个月，哮喘的发生率减少30%?平时，患儿宜多饮开水，注意营养的摄人，如鱼、肉、蛋等，多吃含维生素C的新鲜水果和蔬菜，如苹果、猕猴桃、生菜、芹菜等。忌刺激性食物和冷饮。及时治疗贫血、佝偻病、维生素及锌等微量元素缺乏症。
2.1.3心理护理要帮助患儿保持愉快的心情，比如给年幼的患儿讲故事、玩玩具、听音乐、分散其注意力，对年龄较大的患儿要根据其心理活动讲道理，争取患儿的配合，以达到最佳治疗状态。身体状况许可，鼓励患儿在户外活动，加强体育锻炼，增强抗病能力。特别对首次哮喘发作的患儿应耐心解释，向家长及患儿解释清楚雾化吸入治疗的意义，消除患儿的恐惧心理，取得家长及患儿的配合，通过护理干预缓解患儿的紧张心理，精神紧张是诱发哮喘的因素之一。较小的婴幼儿进行雾化吸入前lh应禁止喂奶、喂饭，以免治疗中患儿哭闹，呕吐物吸入气管引起窒息。
2.2雾化吸入过程中的护理
2.2.1正确使用雾化装置使用前应检査雾化装置的性能是否良好，选择合适的吸入器接管，雾化吸入器接管分对口喷头和面罩两种。根据患儿年龄选择面罩或喷头，年龄<4岁且不合作者选用面罩，年龄>5岁者，选用喷头，这样就能使足够多的药物进人肺部和支气管保持雾化吸入装置的通畅，注意观察机器的喷雾情况。
2.2.2体位选择婴幼儿因膈肌位置高，胸部活动度小，取仰卧位时肺活量降低，吸入短时间即出现呼吸困难、烦躁等。所以雾化吸入时患儿最好取坐位或半卧位，使膈肌相对下降，胸腔扩张，以利用雾化吸入时肺脏充分扩张，增加有效吸气量，以减轻不适。操作过程中，患儿可取坐姿，婴儿可由大人抱坐，以免药液外溢。
2.2.3指导正确的呼吸方式用鼻呼吸，吸入时嘱患儿全身放松，深呼吸，呼吸频率不宜太快，使吸入的气体量达最大，屏气5s～10s。气雾微粒进人终末支气管及肺泡以达到局部治疗效果。
2.2.4严密观察病情重症患儿可采用间歇吸入疗法。雾化过程中，若患儿出现剧烈哭吵，会导致血氧饱和度（sPo2)显下降，应待其人睡后雾化或用玩具逗乐、唱儿歌等使其安静，必要时予以适当的镇静剂，以减少耗氧量。吸入过程中，如患儿咳嗽剧烈可暂时停止吸入，喝口水，咳嗽缓解后再进行；对病情严重、心率慢的患儿注意其心率变化，如有心功能衰竭的表现，立即抢救。注意观察患儿的面色、呼吸喘憋情况，如出现呼吸困难、呛咳或烦躁不安、面色发绀，应停止雾化吸入，找出原因对症处理。监测生命体征，记录出人量，防止并发症的发生。
2.2.5保持呼吸道通畅婴幼儿咳嗽反射弱，无力咳嗽，不会主动咳痰，易造成痰液等分泌物的集聚，造成气道狭窄，影响通气，如不注意排痰，引起呼吸困难，也会影响药物到达病变部位，影响疗效。为保证药物顺利作用于痉挛气管部位和肺泡，应在雾化吸入前清理呼吸道，完毕后变换体位，给予叩背等，注意保持呼吸道通畅。
2.3雾化吸入后的护理
2.3.1面部皮肤、口腔护理吸入后及时给予患儿洗脸、漱口、以减少面部皮肤的刺激，咽部不适感，预防口腔真菌感染及声嘶。
2.3.2叩背方法的指导吸入后及时给予叩背，以随时缓解患儿咳嗽时的不适，具体方法如下：操作者放松肩部和肘部关节，将右手指并拢，屈曲，呈空心掌状。利用腕部力量在患儿背部进行轻柔、有节律、移动性地从下往上、由外向内进行轻拍，每次5min?lOmin，每日2次。
2.3.3雾化器的清洁、保养雾化器连接管道及面罩、喷头均用500mg/L含氯消毒液浸泡30min，清水清洗干净，晾干备用，做到一人一用一消毒，预防交叉感染。
3雾化吸入的注意事项
3.1氧驱动雾化吸入注意事项先调好氧气流量（6L/min～8L/min)，雾化杯呈垂直放置，待雾气喷出均匀后，再把面罩放在患儿的鼻上，以免氧气突然排出过快过猛引起患儿惊恐。同时注意氧气湿化瓶内勿放水，以免高流量的氧气驱动水经输氧管进入雾化器而稀释药液降低疗效。
3，2压缩泵式雾化吸入注意事项使用吸入装置时，5岁以上年长儿应端坐放松，打开压缩机，嘴唇裹住口含器，.吸气时，按住间断控制按钮，慢慢吸入药雾，呼气时，松开间断控制按钮，直接通过口含器将空气呼出，重复以上步骤，直至出雾变得不规则时，即停止治疗；对5岁以下小儿行持续喷雾的病人可向右旋转间断控制按钮至锁定档，然后按上述程序吸入药液。正确掌握药物的剂量，药物的剂量过小会影响疗效，过大会导致恶心，全身震颤等不良反应。
综上所述，雾化吸入疗法经济、安全、方便、实用、疗效确切，呼吸道局部药物浓度髙，可避免或减少全身使用激素，患儿只需被动配合，就能保证药物的发挥，已成为当今国际上防治哮喘较为理想的一种给药途径。雾化操作看似简单，但吸入过程中的护理很重要，直接影响到临床疗效，护士必须熟练掌握操作方法，根据患儿不同年龄和个性特点，给予耐心正确的指导，严密的观察，细心的护理，才能保证雾化吸入达到良好的治疗效果。
作者：（200071上海市中医医院刘青，程亚男）
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