【关键词】 不孕妇女；月经周期；b超监测；卵泡
女性不孕症的发病率近年来有增高趋势。其中女性排卵障碍是导致不孕的重要因素之一。我站于2000～2004年共接诊不孕症患者907例，对其中87例不孕妇女的202个月经周期进行了b超连续监测，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 监测对象 87例不孕症妇女均有周期性月经。年龄26～40岁，不孕时间2～12年，原发性不孕者71例，继发性不孕者16例，患者均无全身性器质性病变。
1.2 监测方法 患者常规适度膀胱充盈，使用aloka ssd-1100型超声诊断仪，探头频率3.5mhz。依患者月经周期不同，从正常预计排卵时间的前一周开始，每2天b超监测1次。当发现有最大直径≥15mm的卵泡时，改为每天监测1次，必要时每天监测2～3次，直到排卵后。每次监测均测量卵巢大小，卵泡或优势卵泡的3个径线，以平均直径代表卵泡大小，同时记录卵泡形态、边界、内部回声、张力、卵泡个数以及子宫内膜情况，子宫直肠陷凹有无积液等。卵巢内未见卵泡发育或两侧卵巢内仅见直径≤5mm的小圆形无回声结构，连续观察不见卵泡逐渐增大，为无卵泡发育或卵泡发育不良。当发现优势卵泡突然消失或明显变小囊壁皱缩，形态不规则，陶氏腔内见少量液性无回声区，认为已排卵［1］。
1.3 接近排卵时成熟卵泡的声像图特征 （1）卵泡形态规整，呈圆形，壁薄而清晰、饱满、大小约为18～25mm。（2）内透声好。约20％的卵泡内部偏一侧可见一强回声斑点为卵丘回声，多在排卵前24～30h易于显示。（3）卵泡移于卵巢表面，卵泡周围无卵巢组织覆盖。
1.4 排卵后的超声表现 （1）卵泡突然消失或明显变小，内壁塌陷，呈一不规则边界模糊的无回声区。少数患者在塌陷的卵泡内见点状低回声（血体形成）。（2）陶氏腔积液。一半以上的患者排卵后的1～2天内在子宫直肠陷凹处出现多少不等的不规则液性暗区回声［2,3］。此征象可能是卵泡破裂后卵泡液的积存，也可能是卵泡破裂对腹膜刺激的反应。
2 结果
依不孕症妇女卵泡发育情况的超声图像表现可分为以下类型。所分类型及各类型的周期发生率见表1。
表1 不孕症妇女卵泡发育情况的超声图像分型及各类型的周期数、周期发生率 （略）
2.1 正常排卵型 b型连续监测卵泡发育情况与月经天数相符，最大卵泡在月经第12～18天，排卵前卵泡直径在18～25mm之间，继续观察卵泡突然消失或明显变小，出现上述排卵后迹象。
2.2 无卵泡发育或卵泡发育不良型 超声监测多个月经周期均未见卵泡发育，或两侧卵巢内仅见多个直径<5mm的圆形无回声结构出现，动态观察无增长现象，卵泡较早停止发育，形成卵泡闭锁。
2.3 小卵泡型 连续b超监测，卵泡测值及增长速度均明显小于正常周期卵泡，形态尚可，张力欠佳，生长慢，发育至一定程度即停止。排卵前卵泡最大径线多为12～15mm。一般认为卵泡直径超过17mm，排出的卵泡才有受孕的可能，此时排出的是未成熟卵子，受孕的可能性极小。
2.4 排卵不规律型 多个月经周期监测，排卵时有时无、时早时晚，有时卵泡发育到一定程度持续数天不变，然后又迅速生长，迅速排卵。有时卵泡发育成熟，不顺势排卵，稳定数天无变化，突然排卵。无规律可循。
2.5 黄素化卵泡不破裂型 b超监测见优势卵泡形成后卵泡继续增大至一定程度后卵泡发育停止，壁变厚，边界模糊，张力渐低，内透声性渐差，继续观察逐渐变小，甚至消失。声像图上可分为大卵泡黄素化和小卵泡黄素化。前者每个周期中可有一个卵泡发育至成熟大小，但到了排卵期不排卵，并进一步增大，后渐渐缩小。后者超声监测过程中，看不到卵泡发育至优势卵泡大小，一般均＜10mm，而bbt双相。
2.6 多囊卵巢 超声见卵巢体积明显增大、饱满，最大径线可达50mm，内见多个大小不等的囊泡样结构，每个卵泡大小约3～10mm，一般以10mm以下为多。连续超声监测未见优势卵泡发育，并且见不到排卵迹象。子宫大小正常或稍大，内膜回声增强。
3 讨论
在卵巢生理功能的研究中，如何准确地观测卵泡的发育和估计排卵日期，一直是产科临床和人类生殖工程研究者所关注的重要课题。既往多依赖于基础体温和血及尿中激素水平的变化来估测排卵，但这些检查因不能直接反映卵泡形态学改变，而使其临床应用受到限制。超声检查具有直观性好、重复性强和便于连续观察等优点，目前已成为检测卵泡的重要手段。根据超声图像特征，判断有无卵泡发育以及是否成熟和排卵，连续的超声检查还能发现一些与激素水平变化不一致的特殊情况，如了解有无黄素化卵泡不破裂综合征等情况，故对不孕症病因的诊断和治疗均有重要的作用。
对于月经周期规律以及继发性不孕的妇女临床上往往认为其卵泡发育正常而易忽视。本文观察的87例患者202个月经周期中，有36例（30+4+2）83个周期无排卵，占41.1％(83／202)，仅119个周期有排卵，占58.9％(119／202)。因此运用b超监测不孕妇女的卵泡发育情况以及排卵情况，确认是否排卵及排卵时间，对临床对症治疗，指导用药、性生活或人工授精十分重要。
排卵不规律型的妇女，由于无月经周期的改变给临床预计排卵日期带来很大困难，同时不规律型排卵的早发与迟发有时与无卵泡发育或卵泡发育不良型交替发生或偶然出现也给临床诊疗带来很多麻烦。运用b超可清晰、直观地观察到有无卵泡的发育，卵泡生长发育情况，根据卵泡的大小及形态变化，对预计排卵日期，有效提高不孕者的受孕率有重要的参考价值。
黄素化卵泡不破裂是指卵母细胞未从卵泡中排出而内分泌已达到黄体水平。有人推测可能与精神高度紧张、内分泌失调等因素有关［3］。这类患者每月均有卵泡生长发育，或发育至成熟大小，但不排卵；或停留于较小卵泡阶段，随后卵泡膜细胞发生黄素化，分泌孕激素。由于其月经周期尚规则，bbt呈双相或不典型双相，诊断性刮宫内膜呈分泌反应，实验室检查缺乏特异性改变，故易误诊为排卵正常或黄体功能不全，临床诊断困难。实时超声对患者无损伤，可以连续监测，结合内分泌测定，能够为本病提供可靠的诊断依据，目前超声检查已成为诊断本病的首选方法。
多囊卵巢在不孕症患者中并不少见，其病理改变及临床表现极为复杂，除双侧卵巢呈多囊性增大外，临床常有肥胖、多毛、月经稀发或闭经、不孕等表现，本病临床确认较困难，超声检查是给临床提供卵巢大小和内部结构的可靠依据。对声像图不典型者应密切结合临床及实验室检查进行综合判断。
对于卵泡发育不良或排卵障碍患者，临床上常用克罗米酚、hcg、hmg诱发排卵，对药物刺激周期中卵泡的生长发育情况超声更必不可少。在用药过程中超声检测必须连续进行，越接近成熟检测应越紧密。一般在排卵前1～2天必须每日检测1～2次，除测量卵泡的大小外，还应注意卵泡的数目、卵巢的发展变化，密切观察有无卵巢过度刺激现象的发生。对因用药不当引起的卵巢过度刺激综合征(ohss)，临床上在积极治疗同时应密切超声随访，必要时对重患者应床旁超声检查或超声监视下穿刺抽去部分腹水，以缓解症状。
超声是目前比较理想的监测卵泡的手段，但一般只能每日定时观察1～2次，对排卵时间的估计上尚存有一定误差，每日监测次数愈多误差越小。另外，由于排卵前卵泡的大小、形态特征也因个体、各周期的不同而有很大差异，故在排卵前尚难做出精确预报，仍需结合患者的基础体温、内分泌水平加以综合分析。
【参考文献】
1 夏振开，胡世平，刘翠玉，等.实时超声监测排卵的探讨.实用妇产科杂志，1989，52（5）：95-96.
2 曹海根,王金锐.实用腹部超声诊断学.北京：人民卫生出版社，1994，812-820.
3 冯麟增.孕产超声诊断学.北京:北京科学技术出版社，1994，98-107.
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