快速康复外科护理在肘关节的应用

　　【摘要】康复外科护理。比较两组患者术后６个月肘关节功能评分及出院当日患者满意度。结果：观察组Ｍａｙｏ肘关节功能评分系统（ＭＥＰＳ）总分高于对照组，差异具有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。观察组护理满意度为９２．３％（１２／１３），高于对照组的８０．０％（８／１０），差异具有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论：快速康复外科护理可促进肘关节恐怖三联征患者肘关节功能恢复，提高护理满意度。

　　【关键词】肘关节恐怖三联征；快速康复外科护理；肘关节功能；护理满意度

　　肘关节恐怖三联征是指肘关节后脱位，同时合并冠状突及桡骨头骨折的肘关节损伤［１］。该病可造成肘关节稳定性结构严重破坏，引发关节不稳定、关节僵硬及关节炎等并发症［２］。临床以恢复并维持肘关节的结构及其稳定性，使肘关节在功能活动范围内进行无痛活动为手术治疗原则［３］。快速康复外科护理理念由丹麦医生ＫＥＨＬＥＴＨ提出，通过联合运用各种经循证医学证实的方法对患者进行管理，以减少围手术期患者应激反应，进而减少并发症，促进康复［４］。本研究探讨快速康复外科护理对肘关节恐怖三联征的应用效果，现报道如下。

　　１临床资料

　　１．１一般资料选取２０１５年１月至２０１９年１２月晋中市第二人民医院收治的接受手术治疗的肘关节恐怖三联征患者２３例，按随机数字表法分为对照组（１０例）和观察组（１３例）。对照组男８例，女２例；平均年龄（３５．０３±５．１２）岁；损伤部位左侧３例，右侧７例；高处坠落５例，车祸４例，摔伤１例。观察组男１０例，女３例；平均年龄（３３．２１±４．２９）岁；损伤部位左侧６例，右侧７例；高处坠落７例，车祸４例，摔伤２例。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准（审批号：２０１５－０１－０５－００３）。１．２纳入标准通过Ｘ线片、肘关节平扫＋三维重建ＣＴ诊断为肘关节恐怖三联征［３］；手术治疗方式为肘关节恐怖三联征骨折切开复位内固定＋外侧副韧带及关节囊修补术＋石膏外固定术；患者及其家属对本研究知情，并签署知情同意书。１．３排除标准伴有精神障碍、严重沟通障碍者；合并严重心脑血管疾病、严重神经血管损伤及病理性骨折者。

　　２治疗方法

　　２．１对照组给予常规骨科护理干预，如围手术期健康教育、术前禁食８～１２ｈ、患肢抬高、对症疼痛护理、伤口处理、引流管管理、康复指导及病情观察。２．２观察组给予快速康复外科护理干预。①心理干预。术前要充分了解患者心理状态及患者家属期望值，做好心理社会支持，以及相关疾病知识、医疗护理技术水平、围手术期相关注意事项、康复锻炼方法知识宣教。②疼痛管理。采用长海痛尺评估患者疼痛程度；患者受伤、手术早期４８ｈ内采用冷疗止痛，疾病后期可使用红外线理疗止痛；根据患者年龄、文化程度、爱好选择个性化娱乐方式分散注意力；康复锻炼前３０ｍｉｎ可预防性给予镇痛药物口服治疗。③营养管理。术前２ｈ口服碳水化合物２００ｍＬ，术后给予清淡、易消化食物，第２日给予高蛋白、高维生素饮食。④体位管理。术前搬动患者患肢时应先对肢体近端给予适当的对抗牵引力；术后给予患者预防性镇痛干预，保持中立体位，进行患肢抬高制动、肘关节屈曲９０°活动。严密观察肢体远端感觉、运动、末梢血运，桡动脉波动情况，避免石膏固定卡压。⑤伤口管理。术后保持伤口敷料清洁干燥，密切观察伤口渗血、出血情况，以及引流管量、色、性质。若引流液量＜２０ｍＬ，术后２４～４８ｈ应尽早拔除引流管；术后２４ｈ内遵医嘱预防使用抗生素。⑥康复管理。锻炼前先向患者介绍康复功能锻炼的必要性、重要性，使患者充分认识并掌握功能锻炼要领，主动进行锻炼。第１阶段（术后１周），患者患肢抬高用石膏固定，肘关节屈曲处于功能位，术后麻醉消退即可行上肢等长肌肉收缩及远端关节锻炼，主要包括患肢手指各关节的屈伸活动。每个动作保持５～１０ｓ，每组２０次，每日２次。督促患者行肩关节抬举及外展活动，防止肩关节组织粘连。依据患者锻炼后的肢体反应及全身情况，逐渐增加活动次数及强度。第２阶段（术后１～２周），取下石膏托，坐位或卧位时行肘关节屈伸和前臂旋转被动训练；在肘关节能够承受的情况下做被动练习，如托手屈肘，即健手扶患侧前臂，逐渐屈曲肘关节。幅度由小到大，次数由少到多，逐渐增加活动次数及范围。做肱二头肌、肱三头肌的等长收缩和前臂屈肘肌运动训练，每日２～３次，每个动作持续３～５ｓ，每个周期２０次。训练强度以患者能忍受为度，忌暴力被动活动，锻炼完毕后继续行石膏托固定。第３阶段（术后３～４周），适当进行肌力训练，加强腕关节、肩关节、肘关节被动及主动活动；避免做伸肘、前臂完全旋后动作。第１～２阶段锻炼在住院期间进行，第３阶段可在出院后进行。

　　３疗效观察

　　３．１观察指标①Ｍａｙｏ肘关节功能评分系统（ＭＥＰＳ）评分。依据ＭＥＰＳ评估两者患者术后６个月肘关节功能恢复情况［４］。评估项目包括疼痛（４５分）、运动功能（２０分）、稳定性（１０分）、日常活动（２５分）。评分越高表明肘关节功能恢复越好。②满意度。两组患者出院当日填写《住院患者医疗服务满意度问卷》，并进行问卷评分。非常满意：问卷评分≥９０分；比较满意：７５分≤问卷评分＜９０分；基本满意：６０≤问卷评分＜７５分；不满意：问卷评分＜６０分。总有效率＝（非常满意例数＋比较满意例数＋基本满意例数）／总例数×１００％。３．２统计学方法采用ＳＰＳＳ２２．０统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ｘ±ｓ）表示，采用ｔ检验；计数资料以例（％）表示，采用χ２检验。Ｐ＜０．０５为差异具有统计学意义。３．３结果（１）ＭＥＰＳ总分比较术后６个月，观察组ＭＥＰＳ总分高于对照组，差异具有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见表１。（２）护理满意度比较观察组护理满意度为９２．３％（１２／１３），高于对照组的８０．０％（８／１０），差异具有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见表２。

　　４讨论

　　肘关节衔接上臂与前臂，是具有屈伸、旋前、旋后功能的铰链式关节。肘关节活动屈伸范围为３０°～１３０°，内旋、外旋范围为０°～５０°，一旦骨折，关节活动明显受限［５］。肘关节恐怖三联征是一种高能量损伤，手术是其主要的治疗手段，旨在恢复骨性结构、重建韧带，为肘部提供足够的稳定性［６］。快速康复外科护理的特色是通过多学科合作、减少或阻断围手术期患者应激反应，促进患者尽快康复。近年来，随着护理学的发展，快速康复外科护理理念和方法已逐步应用于临床护理工作中。快速康复外科护理可缩短肘关节恐怖三联征术前禁食时间，增强手术创伤的应激能力，增加患者舒适度，尤其在术后早期有步骤地进行康复介入和开展长期有效的康复锻炼能最大程度地改善患者肘关节功能，恢复生活自理能力［７］。意外伤害对患者心理创伤大，易造成紧张、焦虑情绪。围术期心理疏导和健康教育对促进患者快速康复起到至关重要的作用［８］，通过设定目标逐步引导患者减轻恐惧，提高锻炼效果。疼痛是骨折患者的主要症状，影响患者睡眠及康复进程，术后有效镇痛是快速康复外科护理成功实施的先决条件［９］。刘晓艳等［２］对肘关节恐怖三联征进行快速康复外科护理，发现该法可增强患者“被关注”体验，促进功能康复，缩短住院日，降低并发症发生率，减少住院费用。本研究结果显示，观察组ＭＥＰＳ总分高于对照组（Ｐ＜０．０５）；观察组护理满意度高于对照组（Ｐ＜０．０５），提示快速康复外科护理可有效改善肘关节恐怖三联征患者肘关节功能，提高护理满意度。本研究存在样本量少、观察指标少等不足，结果可能存在一定偏差。

　　作者：武新莉 王巧莲 马文萍 刘世珍 单位：山西省晋中市第二人民医院 山西省长治医学院