摘 要：
关键词：恶性淋巴瘤；危重；诊疗
危重型恶性淋巴瘤为恶性淋巴瘤的特殊类型，多发于儿童或中青年，起病急，临床症状重，进展快，短时间可因肿瘤压迫出现呼吸循环衰竭或出现全身炎性反应综合征、多器官功能障碍综合征等直接危及患者生命。尽快的确诊、合理的治疗，可明显改善患者的预后。因早期不易识别临床多误诊造成治疗延误，现将收治的3例危重型恶性淋巴瘤报告如下。
1 病历摘要
例1：患儿男，6岁，因“反复咳嗽气促、胸闷1个月，加重伴呼吸困难1 d”于2010年5月10日急诊收入我院胸外科。患儿入院前1个月反复出现咳嗽气促等症状，在外院门诊常规消炎对症治疗无效，伴夜间不能平卧呼吸困难1 d急诊入院。入院后查血常规：WBC 10.68×109/L，N 38.2%，RBC 4.95×1012/L，HB 136 g/L，PLT 357×109/L。胸部CT提示：前纵膈巨大占位病变，性质待定，气管及食管受压，右肺中叶不张实变。彩色多普勒超声提示：纵膈巨大占位病变。入院后对症治疗无效5月17日经会诊后转入我科。入科查体：神清倦怠、精神差、口唇明显发绀、呼吸粗促、三凹征（+）、端坐位不能平卧、无声嘶，颜面部、颈部及胸壁明显浮肿、浅表淋巴结未扪及肿大、胸骨隆起，胸骨右缘外2 cm、右侧第2～4肋间叩诊呈实音。腹软，肝脾未扪及，全腹无压痛。予甲泼尼龙静脉滴注后症状略有改善，随后在B超引导下行纵膈肿物穿刺活检术，病理初步提示恶性肿瘤，考虑恶性淋巴瘤，待酶标结果，第1次酶标结果示非何杰金氏淋巴瘤，待酶标结果。由于患者呼吸困难进行性加重，故于5月19日予CHOP方案行急诊化疗，过程顺利，症状明显改善，可平卧。
5月27日第2次酶标结果示T淋巴母细胞淋巴瘤，骨髓穿刺提示：骨髓可见9%淋巴瘤细胞，补充行头颅MR、腹部CT等检查未见异常。确诊为T淋巴母细胞淋巴瘤并骨髓浸范，Ⅳa期。于2010年6月7日VALP长春新碱加左旋门冬酰胺酶加表柔比星加地塞米松全身诱导化疗及阿糖胞苷加地塞米松加甲氨蝶呤鞘内注射（IT）化疗，患者气促、咳嗽等症状明显改善，2010年7月7日复查胸部CT提示纵膈肿物明显缩小，骨髓未见淋巴瘤细胞，疗效评价为部分缓解（PR）。2010年8月17日～2012年2月27日分别行大剂量甲氨蝶呤亚叶酸钙解救（HD-MTX-CF）加6-MP全身化疗加IT、依托泊苷加阿糖胞苷（EA方案）加IT强化化疗、HD-MTX-CF+6-MP+IT、VALP+IT、HD-MTX-CF+6-MP+IT巩固化疗，期间合并粒细胞缺乏、肺部感染，经抗炎、升高粒细胞等处理后好转，2012年2月28日复查胸部CT提示：纵膈肿瘤基本消失，骨髓穿刺提示：未见淋巴瘤细胞，疗效评价为完全缓解（CR），目前患者病情稳定，处于巩固化疗阶段。
例2：患者女，26岁，因“反复发热2个月余”于2008年9月4日入院。否认到过疫区。2个月余前无明显诱因出现发热、咽痛，体温在38℃左右，伴乏力、纳差，无其他伴随症状，门诊抗炎治疗效果欠佳。入院查体：T 38.2℃，神清，对答切题，左侧腋窝淋巴结肿大约4.0 cm×3.6 cm，质硬，轻触痛，活动度一般，未见皮疹、焦痂，咽后壁轻度充血，扁桃体未见肿大。颈软，双侧乳房未扪及肿块，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，HR 86次/min，腹平坦，肝、脾肋下可及。初步诊断：发热查因。入院血常规提示：WBC 4.7×109/L，N 72%，L 28%，HB 123 g/L，RBC 4.6×1012/L，PLT：166×109/L。血沉：38 mm/h。胸片、腹部彩色多普勒超声未见异常。骨髓穿刺涂片未见异常。于9月6日行左腋窝淋巴结穿刺活检，9月9日病理结果提示：镜下为淋巴组织，淋巴细胞及浆细胞增生，另见少许分叶核白细胞，似有细胞核碎片，考虑淋巴结炎，倾向于组织细胞坏死性淋巴结炎，建议重新取材。
请传染科会诊，考虑未排除恙虫病，予四环素抗炎1周，效果不佳。患者出现左侧腋窝淋巴结迅速增大，2008年9月16日复查胸腹部CT提示：左侧腋窝多发淋巴结肿大，右肺门可疑淋巴结肿大，肝胆脾胰CT扫描未见异常。经院内会诊后认为综合临床表现和影像学检查结果恶性淋巴瘤可能性大，但是未得到病理确诊。9月18日再行左腋窝淋巴结切除活检，病理提示：细胞异形性，中间部分见坏死，性质待定。送中山大学病理教研室及附属肿瘤医院病理会诊。
期间患者病情迅速恶化，出现气促、低氧血症、腹胀、转氨酶升高、意识障碍，请ICU会诊，考虑合并多器官障碍综合征（MODS），转ICU经气管插管、辅助通气、血液滤过等抢救，于2009年9月28日治疗无效死亡。同日中山大学病理教研室通过基因分型的方法得出病理结果示：弥漫大B细胞淋巴瘤。
例3：患者男，56岁，因“右眼红肿突出1个月，视物不见1周”于2010年8月10日入住我院眼科。患者入院前1个月无明显诱因出现右眼红肿、突出伴头痛且进行性加重，入院前1周出现视物不见，无发热，无肢体乏力，无呕吐。入院体查：Bp 157/97 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa），R 20次/min，P 78次/min，T 36.5℃，神志清，浅表淋巴结未扪及肿大。右眼突出，眼球固定，眶压升高，无光感，眼压Tn，角膜透明，KP（-），前房深，房水清，瞳孔4 mm×4.5 mm，3点位置部分虹膜后粘连，对光反射消失，眼底见视乳头边界稍模糊，色淡白，视网膜经脉迂曲扩张，黄斑中心凹反射消失。双肺未闻及干湿性啰音，腹软，肝脾未扪及，全腹无压痛。辅助检查：血常规：WBC 8.32×109/L，N 84.8%，RBC 4.59×1012/L，HB 142 g/L，PLT 363×109/L。眼部CT提示：右眼球占位病变，炎性假瘤可能性大，彩色多普勒超声提示：右侧眼球后方偏颞侧可见肿物，大小约24 mm×15 mm，边界欠清，内部血流丰富。经复达欣、灭滴灵等抗炎、对症处理后患者症状无改善，右侧眼部肿物较前增大。
于2010年8月28日行右眼肿物穿刺活检术，8月29日患者突发头晕、乏力、排黑便，急查血常规提示WBC 6.53×109/L，N 75.5%，RBC 2.38×1012/L，HB 69 g/L，PLT 309×109/L，大便潜血阳性，急诊胃镜提示：全胃、十二指肠球部及降段见多量散在黏膜病变、多隆起，顶部披白苔，部分隆起或凹陷。考虑合并急性消化道出血，经生长抑素、洛赛克等处理后病情稍好转。
9月3日病理结果提示胃、十二指肠黏膜、右眼眶见异型增生的小细胞浸润，伴坏死，待酶标结果。患者于2010年9月9日再次出现消化道大出血，经抢救无效死亡。9月11日病理酶标结果：LCA+，CD20-，CD43+/-，CD45RO+/-，CD79a-，CD56+，支持非霍奇金氏淋巴瘤（T淋巴细胞型）。
2 讨论
恶性淋巴瘤是原发于淋巴结及其他淋巴器官组织的恶性肿瘤，是造血系统最常见的恶性疾病之一。近年来，随着人们对健康意识的重视以及诊疗技术的提高，淋巴瘤发病率上升较快，如果得到及时合理的治疗，治愈率较高，为目前治疗效果最好的恶性肿瘤之一。
急危重型恶性淋巴瘤为恶性淋巴瘤的特殊类型，多发于儿童或中青年，起病急，临床症状重，进展快，短时间可因肿瘤压迫出现呼吸循环衰竭或出现全身炎性反应综合征、多器官功能障碍综合征等直接危及患者生命。尽快的、合理的诊疗，可明显改善患者的预后。
急危重型恶性淋巴瘤的常见的临床表现：①气促、胸痛、呼吸困难[1]：常见于纵膈肿瘤，因肿瘤压迫气管、合并胸腔积液所致；②上腔静脉压迫综合征：由于肿瘤压迫或侵犯上腔静脉所致，表现为颜面部浮肿、双上肢浮肿，常因循环障碍而危及生命；③高钙血症[2-3]：由于肿瘤代谢紊乱所致，临床上常表现为恶心、呕吐、腹泻、嗜睡，严重时出现肾功能衰竭、昏迷等危及生命；④急性消化道出血[4]：多发于胃肠道淋巴瘤，临床上不易诊断，对质子泵抑制剂或生长抑素等药物反应差，止血效果差，死亡率高；⑤急性肠梗阻或肠穿孔：多发于胃肠道淋巴瘤，临床上诊断也存在困难，常手术后病理确诊；⑥全身炎性反应综合征及多器官功能障碍综合征：患者多为晚期淋巴瘤，以反复发热为表现，持续时间长，因多器官功能障碍或衰竭导致死亡；⑦其他表现：如重度癌性疼痛、肿瘤溶解综合征、急性胰腺炎、颅内占位导致颅内压升高等[5-6]。
病理组织学是确诊恶性淋巴瘤的金标准。恶性淋巴瘤因侵犯的部位不同临床表现多样化，症状复杂，对于急危重型恶性淋巴瘤，因其临床症状重，进展快，并发症多，如何早期取得病理结果，在临床上是一难点，特别是不明原因的发热、小肠肿瘤病变合并胃肠穿孔、消化道出血的患者，通过常规的活检技术难以取得病理组织，PET-CT及胶囊内镜的使用可以使得临床上早期发现小肠病变位置[7]。
而临床上确诊主要以手术切除肿瘤后病理证实或细针穿刺活检证实的为主，因为恶性淋巴瘤的形态学表现呈多样化，病理上常常需要通过各种酶标、甚至通过基因分型后方能确诊，获得病理结果时间较长，往往影响治疗，而直接影响患者预后。从临床上表现，危重型恶性淋巴瘤的病理类型以弥漫大B细胞淋巴瘤最为常见，我们报道的2个病例的病理类型为弥漫大B细胞淋巴瘤，与其他的文献报道相吻合。
因急危重型恶性淋巴瘤肿瘤恶性程度高，进展快，临床上分期重要性不高，而尽早的获得病理学依据为临床的主要方面。因化疗对恶性淋巴瘤具有的独特优势，化疗短期缓解率高，通过恶性淋巴瘤标准化疗方案常常可迅速缓解患者症状，为患者的下一步诊断、分期与治疗争取宝贵的时间，但也应该注意肿瘤溶解综合征的发生，部分患者可能因肿瘤溶解综合征而危及生命。有学者认为IPI 评分、分期和LDH水平是影响原发性胃肠道弥漫大B 细胞淋巴瘤近期疗效和预后的影响因素之一，发病部位、手术与否与近期疗效、预后无明显关系[8-9]。
总之，急危重型恶性淋巴瘤临床表现多样化，进展迅速，死亡率高，早期的诊断常存在困难，PET-CT及胶囊内镜等的出现，有助于发现病变部位，病理组织的获得仍是恶性淋巴瘤确诊的唯一标准，早期的诊断可明显改善患者的预后。急性肿瘤细胞溶解综合征（ATLS）是淋巴系统恶性肿瘤在化疗初期的常见并发症，也是治疗中早期死亡的常见原因之一，同样值得我们重视。
3 参考文献
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[收稿日期：2012-05-14 编校：郑英善]
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