【摘要】 目的 探讨房内差异传导的发生率、影响因素及临床意义。方法 分析91例早搏(ps)等后心律失常窦性p波形态改变类型，与其前心律失常的关系、影响因素及发生率与临床的相关性。结果 总发生率为0.43%，房性早搏(pas，含未下传者)后引起者占63.7%，交接性早搏(pjs)后占14.3%，室性早搏(pvs)后占11.0%，并行心律后占7.7%，短阵性室上速后占2.2%，短阵性心房颤动(af)后占1.1%。74.9%有心血管疾病，60岁以上老年心血管病患者占62.8%，12.1%合并有心衰。结论 房内差异传导多见于器质性心脏病的老年患者。
【关键词】 心电图 早搏 差异传导
analysis on electrocardiogram of 91 cases of intra-atrial aberrant conduction and the clinical significance
lv ying1 luo qun2
【abstract】 objective to investigate the incidence， influential factor and clinical significance of intra-atrial aberrant conduction. methods to analyse 91 cases of intra-atrial aberrant conduction， evaluate the incidence and clinical significance of formal change of p wave post-premature systole and other arrhythmias. results the total incidence was 0.43%. the incidence of intra-atrial aberrant conduction post-premature atrial systole， premature junctional systole， premature ventricular systole， pararrhythmia， short duration of supraventricular tachycardia and atrial fibrillation were 63.7%， 14.3%， 11.0%， 7.7%， 2.2%， 1.1%， respectively. of all the cases， 74.9% suffered from cardiovascular disease， 62.8% were patients older than 60 years with cardiovascular disease， 12.1% were complicated by heart failure. conclusion intra-atrial aberrant conduction occurs more in old patients with organic heart disease.
【key words】 electrocardiogram premature intra-atrial aberrant conduction
在窦性心律伴各种早搏(ps)后、短阵性心动过速及短阵性心房颤动(af)恢复窦性心律时，紧随其后的1～数个窦性p波形态异常，称为房内差异传导，比较少见，加之p波本身矮小，细微变化常被忽略。1972年钟氏首先提出房内差异传导的诊断，故又称“钟氏现象”。房内差异传导各家看法尚不统一，尚需进一步深入研究。现将门诊及住院患者21 163例常规及动态心电图中91例在ps等后出现1～数个窦性p波形态改变的特征、表现形式及与临床的相关性进行统计分析，报道如下。
1 资料与方法
1.1 对象 为2001年4月～2008年7月门诊及住院患者21 163例心电图中，在各种ps、并行心律、短阵性心动过速及短阵性房颤终止后，恢复窦性心律时的1～数个窦性p波形态改变，符合房内差异传导的91例患者，男性59例、女性32例，年龄39～91(平均65.3±9.7)岁。冠心病21例，高血压及高血压心脏病19例，糖尿病合并冠心病13例，糖尿病合并高血压或高血压心脏病11例，风心病6例，肺心病3例，糖尿病、脑梗死、脑出血各2例，陈旧性心肌梗死、心肌病、病毒性心肌炎、冠心病合并肺癌、乳腺癌、高血压合并胆囊癌、颅内肿瘤及未明确病因各1例。合并心衰11例。
1.2 方法 根据91例窦性p波形态异常前，心律失常性质及出现异常的次数、形态改变的类型等进行分类统计，并与钟氏结果进行对比分析。
1.3 诊断标准 统一以ⅱ导联p波进行统计，符合下列3条者诊断为房内差异传导：①各类ps及异位心搏、心动过速后，恢复窦性心律时的1～数个p波形态异常;②该异常p波应出现在窦性p波应该出现的时间序列;③与正常形态的p-r间期基本相等。
1.4 统计学处理 计数资料以x-±s表示，率的比较采用x2检验，p<0.05为具有显著性差异。
2 结果
2.1 总发生率 在21 163例中，符合ps等心律失常后引起的房内差传导者91例，发生率为0.43%，与钟氏(12万份心电图中，共120例)报道的0.1%比较具有非常显著性差异(x2=26.27，p<0.001)。
2.2 91例p波形态异常在各种心律失常的发生率 在各种心律失常后p波形态异常率与钟氏结果比较见表1。 表1 两组各种心律失常后房内差异传导发生率比较从表1中见，在各种心律失常后两组房内差异传导均无显著差异(p均>0.05)。在pas中两组未下传所致的房内差异传导分别为30.0%及34.1%，也无显著性差异(x2=0.003，p>0.05)。插入性pas，本组未见房内差异传导。
2.3 p波形态改变类型 p波倒置31例，占34.1%;低平35例，占38.5%;双向(±10例， 4例)，占15.4%;直立窄而尖11例，占12.1%。
2.4 ps等心律失常后异常p波数 ps或长间歇等后，仅第1个窦性p波形态异常72例，占79.1%。连续两个窦性p形态异常17例，占18.7%。连续3个窦性p波形态异常2例，占2.2%。
2.5 与疾病的相关性 91例中器质性心血管疾病78例，占85.7%，其中60岁以上老年心血管疾病58例，占63.7%。心衰11例，占12.1%。
2.6 合并其他心律失常 91例中合并st-t改变31例，左室肥厚伴劳损11例，窦性心动过缓10例，左房负荷过重9例，左室肥大8例，完全性右束支阻滞6例，完右伴左前分支阻滞、完全性左束支阻滞及二度ⅱ型房室阻滞各2例，一度房室阻滞3例。
3 讨论
房内差异传导分为时相性和非时相性，前者属生理性干扰范畴，本文讨论的属非时相性房内差异传导。房内差异传导通常仅发生在ps等心律失常后的第1个窦性p波，少数可连续影响2个以上，但以第1个p波形态异常最明显，以后逐搏减轻直至恢复正常形态的窦性p波。1972年钟氏首先报道了在12万份心电图中发现120例在ps等心律失常后窦性p波形态发生改变，并提出房内差异传导这一诊断术语，并系统的阐述了诊断标准、鉴别诊断、发生机制及临床意义，故又称“钟氏现象”。房内差异传导变形的p波可表现为倒置、双向、低平、增宽有切迹或呈直立窄而尖。变形的p波出现时间必须在窦性p波出现的时间序列上，并可重复出现，p-r间期与正常p波的p-r间期基本一致。房内差异传导常见于pas后，特别是阻滞型pas长间歇后，插入性pas很少出现房内差异传导。也好发于伴有逆行p波的交接性或间位性pvs(图1，图2)。本组房内差异传导发生率显著高于钟氏报道，其差异是否与种族等因素有关，有待于大宗资料进一步研究。
关于房内差异传导发生机制尚不十分明确，多数学者认为[1～5]：①pas在房内发生隐匿性传导。由于结间束、房间束不应期的不一致性或存在不同程度的不协同性，pas在逆传重整窦性节律时，可经窦房交接区折返，隐匿性激动结间束、房间束，产生新的不应期，影响下一个窦性激动正常除极心房，致p波形态异常;②房内4相阻滞。pas等心律失常后产生较长的代偿间歇，心房内结间束、房间束发生4相阻滞，使其后心房除极时窦性p波形态发生改变;③无逆行p波的pjs或pvs，可仅隐匿性逆传结间束(未引起心房肌除极)，使结间束产生新的不同程度的不应期，使窦性激动下传导，心房除极顺序异常，p波形态改变。
房内差异传导应与下列心律失常鉴别：①窦房结-房内游走心律 游走心律时p波形态由高→低→高呈周期性变化，起搏点在窦房结时p-p间距较短，在心房时p-p间距较长，在心房下部时p波倒置。而房内差异传导时p-p间距基本一致;②3相不完全性结间束或房间束阻滞 若窦性节律，基础窦性p波就略显高尖、低平、增宽或切迹，pas长间歇后第1个窦性p波直立，形态时间正常，则为pas揭示3相不完全性结间束或房间束阻滞(引用图1～3供大家思考)。其机制与pvs揭示3相束支阻滞相同。若pas后第1个窦性p波畸形，但与基础变形窦性p波形态不一致，又在窦性p波的时间序列位置，则为房内差异传导;③pas后加速性短阵房性逸搏心律 若pas后连速出现数个异常p波形态一致， 为加速性短阵房性逸搏心律，若形态不一致，且逐搏减轻直至正常，为pas后房内差异传导。
r2、7为pvs，其后有1逆行p-波，pvs后第1个p波倒置，p-r间期与直立的p-r间期相等，为房内差异传导，st水平下移。
p-p间距相等，r3、5、8、9为交接性心搏，r5中含有1直立p波，r9为窦-交室性融合波。异 位r′-r′间距有(1.256±0.025)s的公约数，变异范围±2.0%。r3后第1个p波倒置，倒p与直立p的p-r间期相等。r8后有一提前直立p波，呈等周期代偿间歇，为并行心律伴房内差异传导;窦性ps。
图3 患者女性，87岁。冠心病。
基础窦性p波增宽、顶平、有小切迹。r2 t波内有一提前发生的pas，其后r波呈轻度室内差异传导。p′-p>p-p间距。r4前p波直立光滑，呈正常化窦性p波(见箭头示)。为pas揭示3相不完全性房间阻滞(引自卢喜烈2008)。
至今房内差异传导还有很多问题有待进一步深入研究。诸如发生机制及ps长间歇后p波形态改变是房性逸搏、4相房内阻滞、房性融合波等还是房内差异传导，两者有着本质差异。上述所列的各种心律失常能像qrs波那样，各种诊断能使读者心服口服，尚需时日。与qrs波相比，由于p波本身矮小，其细微变化易被忽视。特别是高龄患者多有结间束及心房肌退行性变，当仅有p波轻微的矮小、切迹、双向等改变时，一般临床都视为正常，忽略不计。
房内差异传导与室内差异传导不同，后者为生理性，其本身无重要的临床意义。据文献报道，房内差异传导97.5%发生于器质性心脏病，70%发生于60岁以上器质性心脏病的高龄患者，50%以上合并有心衰，本组除心衰外，与钟氏报道接近，应引起临床重视。
【参考文献】
1 chung ek. aberrnt atrial conduction. brit heart， 1972， 34:341～345
2 刘仁光，刘爱纯，冯国珍.房内传导异常致间歇性p波改变.临床心血管病杂志，1987，3(1):17
3 朱江红，姚萍，蒲蓉，等.房性早搏致房内差异传导.实用心电学杂志，2005，14(3):228
4 黄名超，伍联军.房性期收缩致非时相性房内差异传导.实用心电学杂志，2007，16(4):312～313
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