【关键词】肋骨骨折肺挫伤血气胸护理
肋骨骨折合并血气胸是胸部损伤中最常见的急症之一,以胸痛、胸闷、咳嗽、呼吸困难等为临床特征,易并发休克,急性呼吸窘迫综合征,急性肺水肿等甚至危及生命。2007年7月～2010年8月,本院共收治肋骨骨折合并血气胸120例,现将其护理体会介绍如下。
1临床资料
1.1一般资料收集了我院胸外科2007年7月～2010年8月,肋骨骨折合并血气胸患者120例,男性96例,女性30例,年龄21～82岁,平均年龄43岁;70例合并气胸,28例合并血胸,14例同时合并血气胸,4例合并失血性休克,32例有肺挫伤,12例合并复合伤。
1.2治疗效果120例患者经过及时正确的抢救及护理,均在较短时间内治愈,治疗护理效果满意,平均住院日16d,3个月后随访骨骼愈合良好,无并发症发生。
2护理
2.1急救护理患者入院后取半坐卧位,制动,马上给予吸氧,迅速建立静脉通道等抗休克处理。对血气胸者,及时行胸腔闭式引流术,开放性气胸者用无菌敷料,如凡士林纱布加棉垫封盖伤口,再用胶布或绷带包扎固定,形成闭合性气胸,然后再抽气减压或行胸腔引流术。对于胸腔闭式引流,血气胸者一次性引流不超过800ml,以防胸内压骤降,出现纵隔摆动,刺激迷走神经,引起心跳骤停。
2.2胸腔闭式引流术后的护理
2.2.1加强引流管管理引流管应妥善固定,衔接紧密,防止引流管折叠、扭曲、受压和滑脱,水封瓶应放置在低于患者胸腔切口40～60cm的位置或悬吊在床边。保持引流管通畅,保证有效引流,观察引流管水柱的波动幅度为4～6cm,若水柱波动不明显或无波动,应嘱患者深呼吸或轻按患侧胸部,并嘱患者咳嗽,若水柱波动仍不明显,可挤压引流管,定时挤捏引流管,每小时向水封瓶方向挤捏1次,防止血凝块阻塞。保持引流装置无菌,每日更换水封瓶内生理盐水,更换时先用双钳夹闭胸腔引流管,接管后再松开止血钳,严格遵守无菌操作,引流管内不得有渗液或血凝块滞留。
2.2.2观察引流液的颜色、性质和量如果经引流管1次排空积血后,仍持续不断有血性液体流出,每小时多于150ml,持续3h不减少者,且引流管有温热感,引流液颜色为鲜红色,应考虑胸腔内有活动性出血,应及时报告医生并做好紧急手术准备。如一次引流量过多,1-2h内达300～400ml,则应予夹管,定时开放,引流量每次不超过800ml,以免造成纵隔移位。
2.2.3患者症状改善,呼吸平稳,呼吸音恢复,24h引流量小于50ml或无气泡逸出,经x线检查证明肺已复张,可夹管观察24h,如无胸闷、气急现象即可拔管。拔管时先嘱患者深吸气,在吸气末迅速拔管,并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口,外加包扎固定。拔管后24h内,应严密观察有无呼吸困难,切口处有无漏气、渗出、皮下气肿等。
2.3呼吸道护理
保持呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物；采取半坐卧位或坐位(合并休克者应在血压平稳后)，半坐卧位时床头抬高15～30°；以使胸腔内积液下流至膈肌和胸腔内积气上升后引出，同时膈肌下降有利于呼吸；生命体征平稳可酌情行床上活动鼓励病人深呼吸、咳嗽排痰,指导病人做有效咳嗽，并行有效的肺部拍打，遵医嘱予雾化吸入每日三次。鼓励患者做吹气球练习,每天3～5次,每次5～10min,促进肺复张,防止坠积性肺炎。保持病室内空气流通,每日消毒2次,每次1h。
2.4生命体征的监护
患者病情严重时,入院后每30～60min测生命体征1次或给予心电监护,平稳后改为每4h1次,特别注意观察呼吸、血压、神志及瞳孔,并监测血氧饱和度变化,根据血氧饱和度来调节氧流量,血氧饱和度维持在95%以上[2]。同时还应警惕继发迟发性血胸。
2.5疼痛的护理。
肋骨断端可刺激肋间神经产生局部疼痛，患者常因深呼吸，体位变换，咳嗽等活动加剧疼痛，患者因惧怕疼痛而拒绝咳嗽，容易产生肺不张，肺炎，甚至窒息，以至加重病情。护理措施的正确实施可以减轻疼痛。胸腔闭式引流术后应取半卧位。这样既有利于胸腔闭式引流，又减轻伤处的张力，减少疼痛。胸腔闭式引流后管道会引起疼痛或不适应，应妥善固定；护士应有计划地进行操作，避免反复多次的不良刺激，动作应轻柔；病人咳嗽或深呼吸时可用手或枕头捂住伤口，防止牵拉缝线引起伤口疼痛，病人活动时保持管道与身体同步。
2.6呼吸机的护理
2.6.1上机前的准备使用呼吸机前应仔细检查设备：各管道连接情况、气道压力是否在预定范围内、各参数是否设置正常、湿化罐内水量是否符合要求、各种报警值是否设置恰当，开机后，管路连接模拟肺，再次确认报警开关是否打开、气源压力是否正常、管路连接是否紧密、管路压力是否正常，各个参数是否设置正常及仪器有无异常声响。
2.6.2呼吸机管道管理气道的加湿、加温：呼吸机湿化液每日在500～1000ml，水温保持在32～36℃[1]，避免气道受冷空气的刺激引起气管痉挛和导致呼吸道分泌物干燥、纤毛活动减弱，甚至痰液、血渍形成痰痂、血痂黏稠，不宜吸出。
2.6.3清理气道分泌物：吸痰前对患者说明吸痰的重要性及必要性，以取得患者的积极配合。原则上有痰吸痰，痰量不多者，每2～3小时吸痰1次，吸痰时动作要轻、快、边转边吸，在吸痰时鼓励患者咳嗽，每次抽吸均不超过15秒，吸痰管的外径小于导管内径的1/2，吸痰前先吸氧2分钟，吸痰管插入时阻断吸引器负压，吸痰管不超过导管远端0.5cm，释放负压，将吸痰管左右旋转，并逐步拔出。避免在气管内反复上下提、插或深部停留，防止气管黏膜损伤、肺泡萎缩及低氧血症，同时操作时要严密观察患者面色、心率、血压及血氧饱和度，吸痰完毕再吸纯氧2分钟[1]
2.6.4气管插管的固定：固定外套管的绷带松紧以容纳1指为宜，气囊张力适宜，注气量一般为3～5ml，过松导致通气量不足，过紧气道易受压造成水肿、糜烂，甚至坏死，每隔4小时气囊放气5～10分钟，放气前抽吸口腔及气道分泌物。[1]覆盖在套管外口的3cm×3cm无菌干纱布用5ml注射器抽生理盐水均匀滴在其上面即可，以保持局部湿润。
2.6.5预防控制肺部感染：吸痰时注意严格无菌操作，控制病室内人员在2-3人，室内空气每日进行空气消毒。并遵医嘱及时准确的给予抗生素治疗。
2.6.6对所有机械通气病人，无论意识清楚与否。均应受到尊重，主动亲近病人与其交流，并指导他们用手势语言、表情、写字板文字等多种形式表达需求，及时为其提供所需的身心帮助，适当安排家人和密切相关者的探访，以满足双方对亲情、友情等多层面的需求，减少其心理压力，增强治疗疾病信心，更好地配合各项治疗。生活护理
2.6.8做好口腔护理，每日2次，保持床单元整洁，定时翻身、拍背，按摩受压部位，防止褥疮和肌肉萎缩
2.7心理护理
多发肋骨骨折伴肺挫伤病情较重，变化快，伤员和家属精神负担大；护士应通过与病人及家属的交谈，了解病人的思想顾虑，积极地加以安慰疏导，帮助病人解决存在的实际问题，并使病人了解自己所患疾病的基本知识及预后情况。应针对病人的具体思想顾虑来做好耐心细致的思想工作，多一些关心、安慰，在疾病知识教育时要注意方法和语气，鼓励病人积极配合治疗，使病人有一种心理依赖，有安全感及战胜疾病的信心，安心住院治疗。肺挫伤患者因气体交换功能受阻，局部疼痛，产生焦虑、恐惧感，要给患者讲解此类疾病的相关知识及患者目前的病情和采取的措施。
2.8疾病知识教育
2.8.1根据病情、病期、心理状态等的不同，向病人介绍不同病期的病理变化、相应的治疗及饮食等，使患者在不同病期采取不同的方式配合治疗。情绪稳定、文化层次较高者，可以向其细致全面解释病情、治疗、药物副作用等，有利于患者消除顾虑。由于多发肋骨骨折并肺挫伤治愈后，肺功能必有一定的损害，吸烟、饮酒等一些不良行为和生活方式需要控制，否则肺功能损害会进一步加重。通过教育，使其明白其中的道理，提高自控能力。恢复期病人要强调功能锻炼的重要性，指导病人正确进行功能锻炼，提高治愈率。
2.8.2出院指导指导活动、休息等知识,正确用药知识,饮食、营养知识,自我护理知识。饮食应给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食,忌辛辣与酸涩食物,保持适量的水分摄入,禁忌烟酒,适当增加胸廓活动,多进行深呼吸运动,保持良好的心态,保证充分的休息和睡眼时间。
3总结
通过对肺挫伤患者采取及时准确的急救治疗护理和后期根据不同患者采取的针对性的护理措施，是预防并发症发生和促进患者早日康复的关键。
参考文献
[1]王志红,周兰姝.危重症护理学.北京.人民军医出版社,2004.10.
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