【摘要】 目的 探讨小儿肱骨髁上骨折治疗方法的选择及闭合复位内固定并发症的预防。方法 回顾性分析25例明显移位的小儿肱骨髁上骨折采用在c臂下闭合复位交叉克氏针治疗的临床效果。结果 随访时间3～24个月,平均9个月。骨折均在6周内愈合,关节功能无限制,无明显肘内外翻畸形。1例术后尺神经支配区感觉减退,拔除克氏针后消失,无1例感染。结论 移位明显的肱骨髁上骨折,复位容易,但固定及维持复位困难,手法复位石膏或夹板外固定虽是首选治疗方法,但石膏或夹板固定不牢固,易出现松动甚至可造成血管及神经损伤,而切开复位更易进一步造成软组织创伤,组织粘连,最终导致关节僵直功能障碍。本组c臂下闭合复位交叉克氏针治疗移位明显的肱骨髁上骨折避免了上述缺点,而且方法简单。
【关键词】 肱骨髁上骨折;经皮克氏针固定;儿童;闭合复位
study of closed reduction and pin fixation in treating 25 children with supracondylar fracture of humerus
ding jin,gan yudong,yue zhenghua,xiao xinyue,li jinguang,kunming general hospital of chengdu military command,kunming,yunnan province 650032
abstract objective to discuss the treatment selection for children with supracondylar fracture of humerus and the preventions of complication caused by close reduction and internal s a retrospective analysis was made to the clinical effect of closed reduction with cross kirschners wires under c-arm x-ray on 25 children with obvious displacement of supracondylar fracture of the follow-up lasted from 3 months to 24 months with the average of 9 months.; the fractures all healed within 6 weeks with no limitation of joint function and no obvious cubitus varus and valgus deformity; the decrease of the sensation innervated by ulnar nerve occurred in 1 case and the sensation recovered after kirschners wires were pulled out; no case had sions for supracondylar fracture of humerus with obvious displacement,it is easy to make reduction,but the fixation and the maintenance of reduction is not easy; manual reduction with plaster or splint immobilization,though as the first-chosen method,has such shortcomings as infirm or loosening fixation of plaster or splint which may cause injury to blood vessels or nerves; open reduction may lead to further trauma to soft tissues and tissue adhesion,and to joint stiffness; the closed reduction with cross kirschners wires under c-arm x-ray can avoid the above mentioned shortcomings and it is easy in operation.
keywords supracondylar fracture of humerus percutaneous k-wire fixation children closed reductiion
儿童肱骨髁上骨折在临床上常见,约占小儿肘部骨折的50%～60%,治疗方法主要有手法复位石膏固定术、闭合复位和切开复位内固定等,但骨折复位后难以维持,极易出现再次移位,术后常出现肘内、外翻畸形或关节僵硬等并发症。本组病例通过c臂下闭合复位交叉克氏针治疗儿童肱骨髁上骨折取得了较好的临床效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院自2001年7月～2003年7月共收治小儿肱骨髁上骨折25例,男性17例,女性8例。年龄3～11岁,平均5.5.岁。伸直型21例,屈曲型4例。受伤到手术时间均不超过48小时,住院日3～7天,平均4天。
1.2 手术方法 25例均行正规手法复位,术后维持复位c臂下正侧位检查复位情况,满意后助手自内外侧髁自远端向近端打入两枚克氏针固定,若位置易滑动,维持复位固定困难,可自尺骨鹰嘴打入1mm克氏针一根穿过肱尺关节,辅助固定打好两侧交叉克氏针后去除。c臂下检查复位固定满意后,三角巾悬吊三周,逐步加强功能锻炼,6周去除内固定。
2 随访结果
25例中,19例得到随访,随访时间3～24个月,平均9个月。骨折6周内愈合,关节功能无限制,无明显肘内外翻。1例术后尺神经支配区感觉减退,拔除克氏针后消失,无1例感染。
3 讨 论
3.1 一般认为手法复位外固定是小儿肱骨髁上骨折的首选方法[1～2],但我们觉的一般移位不明显,伤后第一时间就诊者可考虑手法整复,行石膏托或夹板外固定,但由于肱骨髁局部解剖的特殊关系,虽早期复位固定好,但伤后2～3天局部多出现肿胀,行石膏或夹板固定后易出现张力性水泡,或反复整复则加重软组织淤血、肿胀,复位难以成功;即使复位成功,行石膏或夹板固定困难很大,很容易引起血管、神经损伤,且夹板或石膏固定后易松动,需反复调整,这则会造成血管、神经的压迫;对于移位明显者,目前临床多直接采用切开复位内固定术。此种方法虽然可以达到解剖复位,然而其局部创伤性大,对周围软组织损伤重,易引起周围软组织粘连,造成关节功能活动障碍,且术中由于操作等原因,易造成骨骺损伤,继而造成小儿生长发育障碍,导致肘内翻畸形等,并且住院时间长,病人花费较高。
3.2 透视下闭合复位穿针固定是一种切实有效,创伤小、费用少、功能恢复满意的治疗肱骨髁上骨折的手术方法[3～6]。由于创伤小,可避免切开复位造成的损伤,术后几乎不留疤痕,效果美观,易被病人及家属接受;由于固定牢固,损伤小，能够早期活动,避免了术后由于组织粘连造成的关节屈伸障碍及肘部畸形。
3.3 由于内髁在解剖上存在肘管、尺神经,行肘内侧克氏针固定时要注意上述结构,避免损伤到动脉及尺神经;术中以桡侧骨质对合紧密为标准[7],这样就限制了桡侧骨骺的过度生长,大大减少了肘内翻的发生;而且本组采用的内外侧髁克氏针交叉固定除了具有骨折复位好,固定稳固外,而且可以防止骨折远端内倾,促使外侧骨质压缩、嵌插,使内侧骨折端细微分离,防止内嵌,这在一定程度上也预防了肘内翻畸形的发生[8]。本组2例(11%)发生轻度肘内翻,无需手术矫正。
3.4 尺神经麻痹[9]是肱骨髁上骨折复位后经皮克氏针固定的另一种常见并发症。作者认为为避免尺神经损伤,术前一定要综合考虑患者病情,手法复位轻柔,尽量一次复位成功,避免多次复位;穿肱骨内髁克氏针前应扪清内侧髁骨性标志,克氏针应偏内髁前方;软组织肿胀严重时在穿针前做一小的切口暴露内外髁再穿针;若骨折复位稳定可只在外侧髁平行穿入两根克氏针固定骨折,以便防止医源性尺神经损伤的发生;若位置易滑动,维持复位固定困难,可自尺骨鹰嘴打入1mm克氏针一根穿过肱尺关节,辅助固定打好两侧交叉克氏针后去除。
3.5 随着c型臂x机的普及,在c型臂x机的透视下来用闭合复位经皮穿针内固定治疗小儿肱骨髁上骨折,目前已成为国内外广泛使用的治疗方法。但在克氏针的配置方式和最佳入路上国内外学者存在有争议。国内潘立勇[6]等以儿童尸体上肢标本作生物力学试验,比较了3种克氏针固定方法(内外髁交叉克氏针,外侧髁交叉克氏针,外侧髁平行克氏针)在生物力学方面的稳定性,结果发现内外髁交叉克氏针固定组与外侧髁交叉克氏针、外侧髁平行克氏针组相比,在抗旋转、抗侧弯、抗测向移位等方面均有明显的优越性。david[10]等报道克氏针的配置虽不影响维持gartlandⅱ、ⅲ型骨折的复位,但交叉克氏针比外侧克氏针更易导致医源性神经的损伤,他们认为儿童肱骨髁上骨折不管是gartlandⅱ还是ⅲ型仅用外侧克氏针固定是安全、有效的治疗方法,他们不主张机械性地应用交叉克氏针固定的方法治疗儿童肱骨髁上骨折。李文霞[11]等将传统的内外侧交叉克氏针在入路和固定方式上作了改进,采用皮外张力固定治疗儿童肱骨髁上骨折,不仅可降低医源性神经的损伤率,而且能进一步效预防肘内翻的发生。不过刘自贵[7]、李明[12]、刘忠堂[13]等指出,该方法治疗儿童肱骨髁上骨折会造成新的血管、神经损伤,遗留肘部畸形及肘关节功能障碍。因此,儿童肱骨髁上骨折治疗方法在克氏针的入路和配置以及避免医源性损伤上还需要进一步的研究。
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