【关键词】 妇科手术 输尿管损伤 护理
临床上所见的输尿管损伤主要为医源性，其中又以妇产科手术引起者多见。因为女性输尿管进入盆腔继续在腹膜后沿髂内动脉下行，达阔韧带基底部向前内方行，在宫颈部外侧约2 cm处，在子宫动脉下方与之交叉，再经阴道侧穹窿顶端绕向前内方，穿越主韧带前方的输尿管隧道，进入膀胱底［1］。因此，妇科手术在施行子宫切除结扎子宫动脉时，易损伤输尿管。本研究总结2006年至2008年我科对手术合并输尿管损伤患者的护理经验，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例17例，均为女性，年龄20～62岁；全子宫切除术12例，腹腔镜下宫颈癌根治术4例，腹膜阴道成形加子宫切除术1例。术中及时发现7例，术后48～72 h内经病情观察发现输尿管损伤阴道瘘9例，术后7 d因右侧腰、腹部胀痛、尿量减少发现1例。其中1例因全子宫切除术术后72 h内经病情观察发现输尿管损伤阴道瘘行二次手术即输尿管植入膀胱术后再次发生输尿管阴道瘘、腹部引流口尿瘘。
1.2 方法
回顾性分析17例妇科手术合并输尿管损伤患者的临床观察与护理措施并进行经验总结。
2 护理内容
2.1 临床病情观察
密切的病情观察是发现并发症的关键，手术中直视下细致的观察及时发现输尿管损伤可以及时修补，避免给患者带来二次手术的伤害和痛苦。手术后护士要加强巡视，严密观察病情变化，认真记录尿管留置情况和尿量，听取患者的主诉。如果患者术后入液量充足、尿管通畅而尿量减少，要观察出汗情况、及有无阴道流液等。如果患者出汗不多，阴道不断有淡黄色液体流出，或者患者自诉总是尿床，应高度警惕术后合并输尿管损伤发生了阴道瘘。
2.2 护理措施
2.2.1 心理护理：多与患者交谈，了解患者的心理状态。术后发生输尿管损伤的患者因为要行第二次手术，往往担心手术的风险及预后，需耐心的做好思想工作，解释此次手术的必要性，取得患者的理解和合作。同时要取得家属的配合，从多方面给患者关怀和心理支持。
2.2.2 留置尿管的护理：由于妇科手术与输尿管的独特解剖学特点的关系密切，因膀胱位于子宫前位，卧位时位于子宫上方，如膀胱充盈，则不利于妇科手术切除部位的创面愈合，故手术后通常要留置尿管。在保留尿管期间，要认真观察尿量，及颜色的变化，要确保尿管通畅，避免受压、扭曲、堵塞。认真观察并记录尿量及尿的颜色、性质，是早期发现输尿管损伤的关键。如果术后24 h之内尿量少于400 ml时，应及时观察血压、心率、液体的入量是否异常或补液量不够，再观察患者是否出汗较多，阴道排液量是否增多。排除上述可能存在的原因外，则要高度警惕输尿管损伤或尿道阴道瘘的出现。在尿管留置期间要加强会阴护理，每日会阴消毒2～3次，臀下置无菌垫，保持床单位整洁，防止逆行感染的发生。
2.2.3 预防腹部切口感染：由于患者近期内行二次手术，术后易出现感染。应密切观察体温变化及切口敷料情况，如切口敷料有渗血渗液，应及时予以更换，保持切口清洁干燥。
2.2.4 膀胱冲洗的护理：输尿管损伤后行输尿管膀胱植入术后，需要进行膀胱冲洗，防止因出血形成凝块堵塞尿管或尿道，使尿液引流通畅，减轻对膀胱黏膜的刺激，预防膀胱感染。持续的膀胱冲洗要严格执行无菌操作，冲洗速度需要根据流出液的颜色进行调节，一般为80～100滴/min，尿色清亮可以减慢滴速，尿色为红色或褐色应加快滴速，避免凝血块堵塞尿管。冲洗时压力不可过大，防止逆流，但要保持一定的压力，一般冲洗液液面距床面高度要60 cm。冲洗液的温度与室温相同即可，寒冷气候，冲洗液应加温至35℃左右以防冷水刺激膀胱，引起膀胱痉挛。冲洗过程中严格记录冲洗液量及尿量，并注意观察引流管是否通畅。
3 讨论
医源性输尿管损伤多为盆腔手术时操作不慎所致，妇科子宫切除、剖宫产手术是常见原因。引起损伤的主要原因有：（1）游离输尿管时可造成直接损伤，或钳夹输尿管和游离过多发生缺血坏死；（2）解剖层次不清，术中误切断或结扎；（3）其他如盆腔放疗可以使输尿管发生粘连、管腔狭窄等造成术中分离困难。术中病例可直接行输尿管修补术。术后早期发现输尿管损伤阴道瘘，需要严密的病情观察和全面细致的护理措施。尤其对患者的主诉不要掉以轻心，要认真听取并仔细观察，还要准确记录尿量，做好交接班记录，尤其对阴道流液的患者要高度警惕输尿管损伤阴道瘘形成。对二次手术的患者做好心理护理解除恐惧、紧张焦虑感，使患者树立信心，促进康复。
【参考文献】
1 乐杰主编.妇产科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2005.15.
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