【关键词】 050011 石家庄市，河北医科大学第四医院
随着透析技术发展、干体重评估方法的日益完善及干体重的达标，使血透患者的生活质量及生存率明显提高。但由于各种原因特别是干体重不达标而致各种相关并发症时有发生，为了尽可能减少透析并发症的发生，提高患者透析质量、延长生存期、降低患者的医疗费用及再住院率。我血液净化中心对透析患者在透析前、透析中及透析间期采取了不同形式的、有目的、有计划的、 个体化的健康教育等护理措施， 取得了满意效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选用2008年6月至2008年12月在我血液净化中心行规律血液透析半年以上的，未实施规范化管理、个体化教育指导的92例患者，其中男43例，女49例；年龄23～86岁。为a组；2009年1月至2009年6月行规律透析半年以上的，在透析前、透析中及透析间期实施规范化管理、个体化教育指导的125例，其中男68例，女57例；年龄14～87岁，患者为b组；2组患者在年龄、性别比、文化程度、透龄、营养状况、血管通路、透析处方、透析不充分、对等方面差异均无显著性，并排除因其他原因造成高血压、低血压、心力衰竭、肌肉痉挛、恶心、出汗等，具有可比性。比较2组间的透析患者对疾病、透析及限水重要性的认识，对干体重达标的理解及液体依从性和透析相关的并发症的发生率。
1.2 健康教育方法
1.2.1 选择路径： ①对象：患者及家属。②方式：采用一对一的个性化和随机教育的方法，以口头讲解与文字描述相结合，示教与指导相结合，提问与讲解相结合，随访与指导相结合。制作《血液透析相关知识手册》、温馨提示卡、播放光盘等患者理解掌握。对老年患者及文化程度低、反应迟钝的患者进行反复讲解，运用浅显易懂的语言，比喻手法等不断强化。对文化程度高的患者，采用宣教与自学相结合的方法，赠给有关健康教育的书籍阅读，然后再提出问题进行答疑。同时有效利用家庭及社会支持，为患者营造良好的家庭休养环境，增强患者与疾病斗争的信心。③三级护理制：实行护士长、组长、责任护士三级护理制，根据感染筛查结果将患者分组，同1组患者相对集中在一个区域进行透析，每位护士负责1组患者，一年轮换1次。责任护士对所负责的患者每次血液透析前遵照整体护理程序对其进行评估，对现存的及潜在问题，提出护理诊断，制定护理计划，实施护理措施，定期评价护理效果。④整体护理教育内容：首先评估患者，为患者量身制定能够充分调动其积极性宣教方式。实施宣教措施，包括疾病和治疗知识、心态和应对方式的调整、饮食调整和体重控制、合理用药、自我监测等方面。⑤效果评价及反馈：对透析患者的干体重、日常生活，饮食、营养、治疗状况等方面进行综合评价，就存在的普遍问题进行重点宣教。最终将相关知识交给患者，提高患者的依从性，在治疗上由被动变。
1.2.2 实施健康教育
1.2.2.1 心理教育：由于疾病及经济等方面给患者及家庭带来很大压力，使大部分患者存在不同程度的心理问题，严重影响了患者的生活质量。因此，多与患者沟通，取得信任，建立良好的护患关系是非常重要的。沟通时多采取激励性语言，鼓励从事力所能及的有意义的活动。护士在透析过程中要仔细观察病情，询问及倾听患者主诉。在操作时严格遵守流程，减少透析中并发症发生。定期召开公休座谈会，介绍成功的范例或让乐观开朗的患者进行现身说法。逢年过节向患者发短信问好，解除患者的孤独寂寞感。注意做好家属的思想工作，使家属能够给患者提供情感及经济支持［2］。
1.2.2.2 认知指导：首先我们对入透析室的每位患者及其家属进行理解能力的评估，根据评估结果制定计划。介绍什么是尿毒症、透析的意义、干体重、为什么要限制饮食，体重增加过多对机体的影响,透析超滤为什么不宜过多过快、监测体重及控制体重增长的重要性等有关知识。最终达到患者了解疾病的相关知识及治疗目的、计划，能积极配合治疗。
1.2.2.3 合理膳食：血液透析患者的营养问题极为重要，营养状况直接影响患者的长期存活及生活质量的改善，根据病情指导患者及家属合理调配饮食。选择食物的种类，制订进食量及进水量，透析间期体重增加不超过（1.6±0.4） kg［2］，帮助建立合理的饮食结构。
1.2.2.4 控制血压和体重：高血压一直是透析患者死亡的直接原因之一［2］，可引起脑栓塞和脑溢血；体重的超负荷又可引起心力衰竭，因此，在透析间期对血压、体重的自我监测和控制是非常关键的。
1.2.2.5 加强医护患三者沟通：告诉患者每次血液透析前测量体重，测量前排空大小便、穿内衣裤测量体重。护士应对患者的衣服、饮食、大小便、 睡眠、血压等情况与患者进行沟通及评估有无水肿，特别对突然体重增长过多或过少的患者和血压波动较明显的患者应仔细询问，并及时向医生说明，重新评估干体重，确定超滤量。
1.2.2.6 指导患者建立病情观察监测表：记录每日的血压 体重、液体出入量，供医师参考。
1.2.2.7 预防感染：居室要保持清洁舒适，经常开窗通风。保持口腔清洁 ,加强皮肤护理 ,出现感染征象及时就医。
1.2.2.8 适当运动：适当的运动可以增加体能，改善睡眠，增强食欲。每次锻炼时间宜30 min左右，不可过长，如散步、骑自行车、练气功 打太极拳等，但禁止剧烈运动。
1.2.3 评价：结合在线血容量监测、生物电阻抗、中心静脉压及临床状况等，评估患者的干体重，每周小结、每月总结，对导致干体重不达标的原因进行分析总结，修改或重新制订健康教育计划。
1.3 统计学分析
应用spss 13.0统计软件，计数资料采用χ2检验，p＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
对a组92例患者共行4 819例次血液透析，其中干体重认知率53例（58%）、容量性高血压83例次(1.72%)、心力衰竭37例次(0.77%)、低血压60例次(1.24%)、肌肉痉挛76例次(1.58%)、死于心脑血管事件的2例( 2. 2%)、再住院7例(7.5%)。b组125例患者共行7500例次血液透析，其中干体重认知率95例（76%）、容量性高血压为258例次(0.34%）、心力衰竭196例次(0.26%）、低血压386例次(0.51%）、肌肉痉挛397例次(0.53%）、死于心脑血管事件的1例( 0. 8%）、再住院8例（6.42%）。2组间差异有统计学意义（p＜0.05）。见表1，2。表1 2组健康宣传结果比较例（略）表2 2组健康宣传后发病情况比较例次（略）
3 讨论
干体重，也称理想体重或目标体重，是指患者体内既无水、钠潴留，又无脱水现象时的体重［3］。据报道临床有25%～50%血液透析患者存在干体重方面的问题，导致透析并发症的增加［4］。水负荷增加过多、过低或分布不平衡都会影响患者的生存质量［5］，表现为透析中或透析间期高血压、低血压、头痛、头晕、乏力、心慌、气短、呼吸困难、食欲差、恶心呕吐甚至营养不良，增加了住院率和病死率。延长透析患者的生命，降低并发症的发生率，使其回归社会，保持其干体重达标具有十分重要的意义。设置合适的干体重并及时适当的调整，干体重设置过高，造成患者体液超负荷而致高血压和心力衰竭的发生率明显增加。多项研究资料均表明体液超负荷是导致血液透析患者心血管事件发生的重要因素。干体重设置过低，可造成患者透析后期发生低血压和肌肉痉挛，使血液透析无法进行下去或终止本次透析。临床上评价干体重的方法较多［6］，有超声测定下腔静脉宽度法、血浆心钠素和环磷酸鸟苷测定法、在线血容量监测法、生物阻抗分析法、中心静脉压、放射学评估法等。如何评估干体重和干体重达标是血透工作的一个重要问题，因此我们根据患者存在的问题具体分析、解释、教育。提高患者的遵医行为，建立合适的饮食、饮水控制行为，将透析间期体重控制在理想范围。本研究表明，2组对干体重的认知情况差异有统计学意义(p＜0.05)，护理教育后透析并发症的发生率明显下降（p＜0.05）。通过健康教育强化患者对干体重的认知，饮食、水钠摄入的控制，透析间期体重增长维持在3%～5%。同时注意加强对年老、体弱、病重的透析患者的反复强化及监测生命体征。在调整干体重的过程中，应循序渐进，避免大起大落，每次透析时增加或减少200～500 ml超滤量［7］。
综上所述， 健康教育在血液透析患者干体重达标中起着十分重要的作用，它明显减少了因干体重不达标而致的透析相关并发症的发生率，避免和缓解了病情的发展，使患者对透析感到舒适、满意。
【参考文献】
1 施华芳，姜冬九，李禾之,等.患者依从性研究.中华护理杂志，2003，38：135.
2 王质刚主编.血液净化学.第1版.北京：科学技术出版社，2003.231.
3 黎磊石,刘志红主编. 中国肾脏病.第1版.北京:人民军医出版社,2008.1484.
4 燕莺.护理干预对血液透析患者干体重的影响.中国社区医师,2009，2:11.
5 王志刚. 血液透析与生存质量. 中华内科杂志,1995,34:147148.
6 马鸿杰主编. 临床血液透析学.第1版.天津: 天津科学技术出版社,2001.221.
7 韦红贞.健康教育在维持性血液透析患者干体重评估中的影响.社区医学杂,2009,7:20.
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