【关键词】 急性脑卒中;吞咽障碍;康复护理;治疗结果
吞咽障碍是急性脑卒中患者常见的并发症。其发病率为29%～45%[1]。患者可因吞咽障碍而严重影响生命质量，并可引起吸入性肺炎、严重营养不良等并发症，甚至窒息危及生命，因而必须重视。针对意识清楚的吞咽障碍患者联合应用时间护理及康复治疗非常必要，可减少并发症的发生，促进患者早日康复[2]。近年研究表明，脑血管病患者并发各种功能障碍其功能的恢复与机体现有的生理状态及康复训练的时间有重要关联。随着时间医学的诞生和发展，以及其对护理学科的渗透与促进，如今已派生出时间护理模式，并开始受到人们的关注[3]，我们将时间护理与康复护理联合用于急性脑卒中后吞咽障碍患者的临床治疗中，效果满意，报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组病例均为2008年1月至2009年1月在我院神经内科住院的脑卒中后吞咽障碍患者68例，均符合1995年全国第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[4]，并经头颅ct或mri证实确诊为脑卒中。患者均为初次发病，发病1～2 d内入院治疗，神志清楚，无认知及语言障碍但有明确的咽部异常病史。分为康复组和对照组，康复组34例，男20例，女14例;年龄40～76岁;其中基底节及内囊病变引起的假性球麻痹27例，脑干病变引起的真性球麻痹7例，脑梗死25例，脑出血9例。对照组34例，男22例，女12例;年龄43～80岁;其中基底节及内囊病变引起的假性球麻痹25例，脑干病变引起的真性球麻痹9例，脑梗死28例，脑出血6例。2组年龄、病变性质间有可比性。
1.2 方法 对照组只对患者进行基础训练、进食训练的康复治疗护理，而康复组则根据人体1 d中生理活动的节律性变化规律加入时间护理，使机体处在最佳状态下接受康复治疗护理。康复组在患者病情平稳24～48 h开始定点进行康复训练治疗，基础训练2次/d(9∶00、16∶00)，进食训练2次/d(11∶00、17∶00)，心理护理1次/d，每天19∶00～21∶00实施，并让家属共同参与，时间为1个月;对照组则在病情平稳1～2周后开始进行基础训练、进食训练，训练的时间不固定，时间为1个月，然后2组进行疗效评估，具体治疗方法如下：
1.2.1 吞咽障碍程度的评判标准[5]：参照洼田的咽水试验，正常：5 s内30 ml温水一饮而尽，无呛咳;轻度：5 s内1次饮尽，有呛咳;中度：5～10 s内2次以上饮完，有呛咳;重度：10 s内不能饮完。
1.2.2 基础训练，即吞咽功能训练：用于中、重度吞咽障碍患者。①发音训练：患者张口发“а”音，并向两侧运动发“y”音，然后再发“wu”音，每次每音发5次。②舌部运动：患者将舌头向前伸出，然后做左右运动摆向口角，再用舌尖舔下唇后转添上唇，按压硬腭部，每次运动20次。③ 吸吮训练：患者食指戴上胶套放于口中，模仿吸吮动作，体验吸吮的感觉，每次吸吮20次。④喉抬高训练：患者把手指置于训练者的甲状软骨的上缘，在训练者吞咽时，感觉它的向上运动，然后让患者照镜子将自己的手指置于甲状软骨上，模仿上述动作20次。⑤咽部冷刺激与空吞咽：用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激患者的软鄂、舌根及咽后壁，然后嘱患者作空咽动作。以上训练2次/d，当患者掌握了吸吮和喉抬高训练技能后，指导患在吸吮后立即喉抬高。这两个动作的协调一致，即可产生吞咽动作。
1.2.3 进食训练，主要是对轻度吞咽障碍者的训练。①选择最佳的进食体位：取躯干30度仰卧位，头部前屈，健侧肢体在下。②食物的选择：采用最易吞咽的食物，如菜泥、果冻、蛋羹，这些食物在口腔内容易移动又不易出现误吸，③进食方法：使用金属勺给患者喂食，每次进食约1/2勺，协助患者将食物放在口腔健侧处，放入食物后用匙背轻压舌部一下，以刺激吞咽，嘱患者注意力要全部集中于吞咽，而不是咀嚼或吸吮。但每次进食吞咽后应反复作几次空吞咽，使食物全部咽下然后再进食。
1.2.4 观察指标：为避免人为因素对康复训练的影响，采用定人、定时进行训练，并记录2组训练后患者疗效反应。
1.3 疗效判断 (1)痊愈：为吞咽障碍消失，饮水试验评定正常;(2)显效：为吞咽功能缓解，呛咳症状改善，饮水试验评定中度;(3)有效：为吞咽功能缓解，无呛咳，饮水试验评定轻度;(4)无效：为治疗前后吞咽功能无改变，饮水试验评定重度。
1.4 统计学分析 计数资料比较采用χ2检验，p<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2组痊愈率比较差异有统计学意义(p<0.05)。见表1。表1 2组治疗前后疗效比较n=34，例(%)
3 讨论
3.1 影响脑卒中后吞咽障碍治疗效果的因素 现代医学认为，脑卒中后的吞咽障碍是由于上运动神经元的病变引起，表现为延髓神经支配的舌肌、软腭、咽肌、喉肌的功能失调。由于脑卒中后吞咽障碍患者对疾病缺乏认识，患者及家属强行进食或完全不能进食，易引起吸入性肺炎，严重营养不良等并发症，所以有效的康复训练显得至关重要。脑卒中吞咽障碍患者如果丧失恢复的最佳时机，将有可能导致终身鼻饲进食[6]。随着人们对脑卒中生理、病理节律康复训练作用时间节律的深入认识，脑卒中的康复治疗效果除与治疗脑卒中药物的药理作用、功能训练有关外，尚与患者身体生理节律波动、康复训练的时间等多种因素有关。
3.2 时间护理与康复护理联合在脑卒中后吞咽障碍患者康复治疗中的应用 随着时间生物学的兴起，时间诊断学、时间药理学、时间治疗学、时间护理学等学科也应运而生。时间护理是指护理人员利用机体本身存在的生理节律，对患者心理因素、用药时间、生理病理等方面进行护理的一门新兴护理模式[7]。时间护理在疾病中发挥着不容忽视的作用，它渗透于疾病治疗的过程中，直接影响着护理的效果。此项研究目的在于时间护理就是运用人体生理活动随自然界的变化呈现多种节律性这一规律在机体身心处于最佳状态时采用吞咽、进食、心理等方式进行康复训练，为脑卒中吞咽障碍患者的早期康复打下良好的基础。
目前时间护理在脑卒中后吞咽障碍的治疗上尚未引起医务人员的广泛重视，康复治疗的时间是随意性的，护士总是在忙完了常规护理工作后才给患者进行康复治疗，虽然康复治疗有一定的效果，但效果不很明显[8]。在本研究中，我们应用时间护理+康复训练对脑卒中后吞咽障碍患者进行综合治疗，根据患者生理活动节律性变化的时间规律给予基础训练2次/d(9∶00、16∶00)，进食训练2次/d(11∶00、17∶00)，并辅以相应时间的心理护理，结果显示，康复组吞咽障碍的康复治疗效果明显优于对照组。可见，时间护理与康复护理的联合应用能有效改善患者的吞咽障碍，促进其吞咽功能的康复，并可防止咽下肌群发生废用性肌肉萎缩，明显提高了患者的生存质量。
3.3 时间护理应用机制 从日生物钟角度分析，调节人体内脏活动的植物神经具有一日内生理节奏，白天交感神经占具优势，而晚上则迷走神经占具优势。而人一天当中精神活性提高的时间区正是在9∶00～11∶00、16∶00～17∶00、19∶00～21∶00、00∶00这四个时段，在这些时间区内，患者表现为精神欣快，喜欢与人接近，乐意回答和提出问题，且生理、心理功能均处于最佳状态，此时对患者进行康复护理不仅能够得到患得的很好配合，达到功能训练的目的，收到事半功倍的效果。
3.4 心理护理 做好心理护理是康复训练成功的基础和保证。脑卒中发病急、致残率，且常伴有多种障碍并存，尤其是合并有吞咽困难时，患者最基本生理需求受到影响，易出现烦躁、易怒和抑郁情绪。有效的护患沟通和良好的护患关系，适时的健康教育和舒适的住院环境可以使患者增强自信心，易于积极配合治疗。
综上所述，时间护理在脑卒中后吞咽障碍的康复训练过程中发挥着极其重要的作用。它直接影响着临床康复护理的效果，因此，在护理工作中，结合脑卒中后吞咽障碍患者的生理、病理时间节律来选择康复训练最佳时间护理，不仅降低了脑卒中的致残率，提高了生存质量，同时也避免了各种并发症的发生。傅玉凤等[9]报道，中西医结合治疗脑卒中后吞咽障碍有效率为75%，本研究的有效率为82.6%，提示时间护理与康复护理联合应用在急性脑卒中吞咽障碍的治疗中疗效显著，值得临床进一步推广。
【参考文献】
1 张丽芬，敢晓冬.脑卒中患者安全的摄信方法.国外医学护理分册，2000，19：518.
2 孔繁荣，叶虹虹.综合治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效现象.华夏医学，2007，20：30.
3 李雪华，许素莲.时间护理对高血压病患者疗效干预的临床研究.国外护理学杂志，2007，26：1143.
4 全国脑血管病会议.各类脑血管病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29：379381.
5 毛芙敏.110例脑卒中患者吞咽障碍早期康复护理.山西护理杂志，2000，14：36.
6 张婧，王拥军，沈彦.脑卒中后吞咽困难的7种筛选试验的评价研究.中国临床康复，2004，8：710.
7 张立新.时间护理学研究进展.护理研究，2006，20：23552357.
8 牛秀茹，王子臣，杜俊玲，等.综合康复疗法治疗脑卒中后吞咽障碍的疗效观察.河北医药，2009，31：701702.
9 傅玉凤.中西医结合治疗脑卒中后吞咽障碍35例.中国中医急症，2006，15：24.
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