【关键词】 脑卒中;营养;应激性溃疡;护理
脑卒中是指急性起病迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件[1]，是老年人最常见的脑血管疾病，由于患者多有意识丧失或吞咽困难，因此发病后多采用胃肠外营养3～5 d后再逐渐过渡至胃肠内营养(延迟胃肠内营养)。我科2009年1至12月将40例脑卒中患者随机分为早期胃肠内营养组(即病后12～24 h内开始鼻饲)和延迟胃肠内营养组。比较两种方法患者的应激性溃疡的发病率。
1 资料与方法
1.1 一般资料 40例患者，脑卒中诊断根据《实用神经病学》标准，并经ct确诊，其中出血性卒中22例，缺血性卒中18例。意识丧失20例，神志清楚伴吞咽困难20例。发病前有消化性溃疡和上消化道出血者除外。按照随机分组的方法，早期胃肠内营养组(早期组)20例，男 12例，女8例;平均年龄62.5岁。延迟胃肠内营养组(延迟组)20例，男14例，女6例;平均64.2岁。2组患者性别比、年龄及病种差异无统计学意义(p>0.05)。
1.2 方法
1.2.1 早期胃肠内营养的方法:患者发病后12～24 h内即开始鼻饲[2]。选用长60 cm，外径2.5 mm，内径1.6 mm带有后塞的小儿大号硅胶胃管。小儿大号胃管外径小，内径和成人胃管相差不大，且柔韧性好，长短适中，一次性插管成功率高，组织创伤小。鼻饲液：米汤、牛奶及医院营养室配制的含有多肽或氨基酸的动植物水解蛋白、碳水化合物、植物脂肪、矿物质、微量元素和维生素制成的营养液。第1天以纯米汤为主，50～100 ml/次，每2～3小时鼻饲1次。如无异常发生，第2天间断以45～70 ml/h的速度注入鼻饲液500 ml，以每3～4小时加喂米汤1次。第3天以100～150 ml/h的速度分5～10次注入鼻饲液1 000～2 000 ml，间隔饲以米汤，菜汤，牛奶。以后的鼻饲量根据病情决定，注入速度 15～20 ml/min,每次15～20 min。开始注入量要少，逐渐加量，以减少患者不适感。
1.2.2 延迟胃肠内营养方法:发病后行全胃肠外营养3～5 d后再逐渐过度至胃肠内营养。
1.3 检测指标 观察2组患者7 d后大便的次数和量，每天化验大便常规和隐血,胃液做隐血试验;每次鼻饲前抽胃液观察其颜色及性状，如有异常应及时送检，以评价早期胃肠内营养的效果。
1.4 统计学分析 计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，p<0.05差异有统计学意义。
2 结果
在同等治疗情况下，早期组2例出现上消化道出血症状，其中：大便隐血(+～+++)1例，胃液隐血(+++～++++) 1例，黑便0例，在继续肠内营养的情况下给予止血药治疗后出血停止;延迟组9例上消化道出血，其中：大便隐血(+～+++)2例，黑便3例，胃液隐血(+++～++++)4例，8例经抢救好转，1例因并发中枢性呼吸衰竭，经抢救无效死亡。2组比较，早期组上消化道出血发生率低于延迟组，差异有统计学意义(p<0.05)。见表1。表1 2组上消化道出血比较n=20，例(%)
3 讨论
3.1 保护胃黏膜，降低应激性溃疡发生率 脑卒中后机体在应激状态下，由于内环境的严重紊乱，使体内交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，导致胃肠黏膜血管强烈收缩，局部血流量锐减，胃肠黏膜细胞缺血缺氧，糜烂出血。屏障作用受到严重损害，常发生应激性溃疡。出血量视病情而异，轻者胃液潜血阳性，重者则排黑便，呕吐咖啡样物，甚至呕吐鲜血。由于胃肠道内供给营养是人类固有的消化吸收利用营养素的最佳途径，尤其在疾病状态下，尽早采用胃肠内营养对恢复和维持胃肠道的生理功能较静脉疗法有益。本实验结果显示，早期胃肠内营养预防应激性溃疡的有效率要高于延迟胃肠内营养，是促进患者康复的重要措施之一。因此，在应激初期对胃肠黏膜屏障功能予以保护十分重要。肠内营养能维持肠黏膜的屏障作用，减少细菌易住产生肠源性感染的可能，部分制剂不需消化，通过较短的肠道即可吸收，无渣与乳糖对肠道胰腺的刺激较轻，使肠道得到休息。本组肠内营养患者均采取个体化要素饮食，是由营养素单体氨基酸或水解蛋白葡萄糖脂肪乳剂等组成，也含有维生素，微量元素及电解质等，在质与量方面均可满足机体需要[3]。早期肠内营养不仅可以提供能量，还可改善胃肠黏膜的血液循环，中和胃酸，保护胃肠黏膜的完整性，预防菌群失调和应激性溃疡。此外肠内营养还可通过对全胃肠外营养(tpn)缺乏的谷胺酸胺和膳食纤维的吸收，为胃肠黏膜的修复及体内重要成分的合成提供底物。与tpn相比，老年脑卒中患者早期给予胃肠内营养支持可以降低应激性溃疡的发生率。
3.2 减轻胃黏膜出血，提高机体抵抗力 早期胃肠内营养，缓解饥饿感，患者感觉舒适，减轻了焦虑，减少了精神因素导致的上消化道出血或加重出血;对已有消化道出血的患者鼻饲冰牛奶，可使胃肠黏膜温度下降，达到止血的目的;进食牛奶等饮食，既可补偿血浆蛋白的损失，又可提高胃壁张力，压迫血管使出血停止。老年脑卒中患者急性期，由于组织分解发热等原因，使机体的热能消耗，氮丢失增加，出现负氮平衡[4]。患者表现为虚弱，抵抗力下降。早期胃肠内营养，增加了机体的热能供给，可增强抗病能力，对疾病转归和康复起到促进作用。
3.3 早期胃肠内营养要防止误吸 老年脑卒中患者，患病后神经反射性退化，胃肠蠕动减慢，贲门松弛，鼻饲时快速注入大剂量的营养液易出现反流现象，严重者引起窒息，吸入性肺炎等并发症[5]。因此，每次注入量小于200 ml为宜，注入速度宜慢。鼻饲时和鼻饲后1 h患者取半坐位或床头抬高45度。以防止胃内容物返流。翻身排痰应在鼻饲前进行，以免发生呕吐误吸导致吸入性肺炎。如出现误吸，应及时用吸引器将口内及咽部食物吸出，本组病例无一例发生误吸。根据患者病情及体重计算出每天的非蛋白热量与氮的需要量，以及所需水分、电解质、维生素和其他微量元素。不足的水和热量由静脉补充。
3.4 肠内营养要谨防胃肠道反应和代谢紊乱等并发症 由于肠内营养富含蛋白质及脂肪等要素，若使用不当则易引起胃肠道反应和代谢紊乱等并发症。因此，护理人员应严密观察不良反应，及时给予调整，尤须注意以下几方面。
3.4.1 根据患者的需要，按逐日增加量，规定的浓度，患者耐受的程度，进行1 d的要素饮食配制。
3.4.2 避免营养液被污染，配制用的各种容器均应清洁煮沸消毒后使用，与500 ml容器分装，并在4℃冰箱内存放。每次滴注完毕用温水冲滴管道，以保持清洁，防止阻塞。滴注用的容器需经高压灭菌处理后使用，每日更换1次。
3.4.3 注意浓度，容器与滴速。浓度由低到高，容量由少到多，一般开始为每日8%1 000 ml,逐日增加到25%2 500～3 500 ml，滴注一开始 40～80 ml/h，3～5 d后增加到100～125 ml/h[6]，直到患者能耐受的营养需要量。
3.4.4 体位要合适，一般采用半卧位，发现有胃潴留时，应暂停滴注，防止反流入呼吸道引起肺部并发症。
3.4.5 观察反应。如出现腹胀，腹泻，腹痛，恶心呕吐时，应考虑是供应量不恰当或温度、速度不当，及时调整解决。
3.4.6 正确记录出入量，了解营养滴注的吸收情况。
总之，早期胃肠内营养患者应激性溃疡发生率较延迟胃肠内营养的患者低，说明早期胃肠内营养是预防应激性溃疡，促进患者康复的重要措施之一。
【参考文献】
1 王维治主编.神经病学.第1版.北京：人民卫生出版社，1984.122.
2 金仙妹，王海燕，兰美娟.危重病患者早期肠内营养预防应激性溃疡的观察及护理.中华护理杂志，2002，37：487.
3 陈仁主编.现代临床营养学.第1版.北京：人民军医出版社，1996.262267.
4 王新德主编.神经系统血管性疾病.第1版.北京：人民军医出版社，2001.170188.
5 高旭光.蛛网膜下腔出血的内科治疗.实用乡村医生杂志，2001，8：1314.
6 张桂茹.脑血管病患者早期康复的护理.天津护理，1997，5：129.
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