[摘要] 目的 探讨血液灌流（HP）联合血浆置换（PE）治疗重度有机磷农药中毒的临床疗效。 方法 选取我院2012年2月～2014年10月EICU中100例重度有机磷农药中毒患者，根据患者病情选取其中50例作为治疗组（HP+PE），选取另50例作为对照组（HP），比较两组的阿托品及氯解磷定用量、CHE活力恢复时间、平均住院天数、昏迷时间、并发症、死亡率。 结果 两组之间各观察指标比较，均有显著性差异（P<0.05），治疗组疗效优于对照组，对照组死亡率（20.00%）远高于治疗组死亡率的12.00%。 结论 血液灌流联合血浆置换能显著提高重度急性有机磷农药中毒疗效，减少并发症的发生，降低死亡率。
[关键词] 血液灌流；血浆置换；有机磷农药；中毒
[中图分类号] R595.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）11-0079-03
[Abstract] Objective To discuss the clinical effects of hemoperfusion （HP） combined with plasma exchange （PE） in the treatment of severe organic phosphorus pesticide poisoning. Methods A total of 100 patients with severe organic phosphorus pesticide poisoning who were admitted to our hospital from February 2012 to October 2014 were selected. According to patients' disease conditions， 50 patients were assigned to a treatment group （HP+HE）， and another 50 patients were assigned to a control group（HP）. Dosage of atropine and pralidoxime chloride， recovering time of CHE activity， average hospitalization days， coma time， complications and mortality rate between the two groups were compared. Results Each observational index between the two groups was compared， and the results were significantly different （P<0.05）. Effective rate in the treatment group was better than that in the control gr [e.
Hemoperfusion （HP）； Plasma exchange （PE）； Organic phosphorus pesticide； Poisoning
急性有机磷农药中毒（acute organophosphorus pesticidepoisoning，AOPP）具有起病急、发展迅速、病情凶险、死亡率高的特点，是临床上较常见的中毒性疾病之一。其作为临床常见的急危重症之一，如不采取快速有效治疗措施，可引起人体脑、肾、心、肺等重要脏器不可逆性损害，常危及生命[1，2]。及时彻底地清除毒物是抢救的重要原则和关键。目前临床上常用的洗胃、导泻、灌肠、吸附等传统的清除毒物方法无法清除人体已吸收入血的毒素。血液净化是将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中进行血浆置换，清除血中毒素及代谢物的有效方法[3-6]。我院急诊科采用HP联合PE治疗重度有机磷农药中毒患者，疗效优于单纯使用HP治疗，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选取2012年2月～2014年10月我院EICU收治的重度有机磷农药中毒患者100例，根据病情选取50例作为治疗组，另外50例作为对照组。治疗组中男21例，女29例，年龄22～68岁，平均（50.60±10.50）岁，中毒量150～460 mL，平均（315.00±86.00）mL，中毒时间0.5～20 h，平均（3.50±0.90）h。对照组中男22例，女28例，年龄20～73岁，平均（51.30±12.80）岁，中毒量164～430 mL，平均（300.00±82.00）mL，中毒时间0.6～21 h，平均（3.20±0.70）h。所有患者诊断均符合急性重度有机磷农药中毒标准[2]。中毒类型包括：对硫磷15 例，甲胺磷13 例，对硫磷甲胺磷25 例，氧化乐果20 例，乐果27 例。两组患者的一般资料比较均无显著性差异（P>0.05）。见表1。
1.2方法
所有研究对象均给予彻底洗胃、导泻、催吐、吸附、清除口腔分泌物、吸氧、解毒（应用阿托品、氯解磷定对症支持治疗）、利尿、水化、护肝、护胃、补液维持水电解质酸碱平衡、维持循环稳定，呼吸衰竭者行机械通气治疗等一系列常规治疗措施。对照组在上述基础治疗措施上给予血液灌流，而治疗组则行血液灌流联合血浆置换治疗及以上常规治疗。
1.3观察指标
①阿托品用量（mg）、氯解磷定用量（g）、昏迷时间（d）、平均住院时间（d）、CHE活力恢复时间（d）（采取CHE活力≥70%正常值为标准）。②治疗中并发症观察：反跳率、阿托品中毒率、中间综合征、死亡率。
1.4统计学处理
采用SPSS16.0统计学软件进行分析，计数资料以[n（%）]表示，率的组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组观察指标比较
治疗组在常规治疗基础上进行血液灌流联合血浆置换治疗后，与对照组在常规治疗基础上仅给予血液灌流治疗后比较，治疗组阿托品用量、氯解磷定用量、昏迷时间、平均住院时间、CHE活力恢复时间均少于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2两组并发症及死亡率比较
对照组死亡率（20.00%）远高于治疗组的12.00%。对照组各种并发症如反跳率、阿托品中毒率、中间综合征远高于治疗组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
3讨论
目前急性有机磷农药中毒是我国最常见的农药中毒之一，是指有机磷酸酯类农药中毒，有机磷农药进入人体后在肝脏转化，与胆碱酯酶结合形成磷酰化胆碱酯酶，引起蓄积中毒。有机磷中毒机制是抑制胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱大量蓄积，造成中枢、呼吸、循环等系统功能紊乱，产生毒蕈碱、烟碱和中枢神经系统症状导致死亡。有机磷农药属于亲神经毒农药，目前在生活中广泛应用，经口服后由消化道吸收，大约在5～10 min后即会出现中毒症状。有机磷中毒会直接对心、脑、肺、肝、肾等脏器产生损害，其中脑水肿、呼吸衰竭、心脏骤停是患者最常见的死亡原因。有机磷农药作为外源性毒素进入人体后，CH3S-P键中的硫原子会首先氧化成亚砜，亚砜作为一种有活性的中间产物会抑制血浆胆碱酯酶，从而使其丧失分解乙酰胆碱的能力，造成胆碱能神经化学介质乙酰胆碱聚集，因此产生中毒症状，引起神经功能紊乱，抑制呼吸中枢，导致呼吸肌麻痹，直接损害脑细胞，诱发脑水肿，损害心肌，引发各种心律失常[7-11]。常规的解毒剂胆碱酯酶复活剂虽可以缓解中毒后烟碱样症状，但也具有其以下局限性：①97%的胆碱酯酶在有机磷农药中毒24 h后就会发生老化形成磷酰化胆碱酯酶，而胆碱酯酶复活剂对其无复活能力；②胆碱酯酶复活剂不易通过血脑屏障，但有机磷农药其脂溶性强，因此容易通过血脑屏障，从而引起中枢性呼吸衰竭。阿托品是一种具有特异性的解毒剂，可对抗中枢性呼吸抑制及对中毒后毒蕈碱样有效；有机磷农药中毒对人体的主要危害由已吸收入血的毒性物质导致。洗胃、催吐、导泻、灌肠等传统的毒物清除方法无法清除已吸收入血的毒性物质。因此，积极寻找一种更有效的抢救有机磷农药中毒的救治措施，减少其并发症，降低死亡率，有着非常重要的意义[12，13]。
血液灌流（hemoperfusion，HP）是应用于临床最早的吸附疗法，又称为血液吸附，通过灌流器的吸附作用达到清除毒素的作用。HP在抢救有机磷农药中毒时具有下列可靠疗效：①吸附剂吸附能力强，可有效起到清除部分有机磷农药的作用，并尽快恢复胆碱酯酶活性，减少对中枢神经系统的抑制。②使体内过量阿托品得到有效清除，从而有效缓解呼吸肌麻痹，减少中间综合征的发生并缩短病程。因一次血液灌流治疗仅降低体内毒物浓度30%～50%，不能达到完全清除的目的，故其有一定的局限性。
血浆置换由血泵将血液引出体外后又通过血浆分离器分离血浆和血细胞，并分离血浆成分，已被去除含大量异常成分的血浆用替代液替代，然后回输细胞成分。血浆置换通过清除有机磷农药、磷酰化胆碱酯酶、积聚的乙酰胆碱后补充大量新鲜冰冻血浆、异体抗体和白蛋白，使体内过量乙酰胆碱灭活，生物学活性的乙酰胆碱增加，从而解救中毒[14，15]。血浆置换能迅速清除大分子致病物质，一次血浆置换后可清除毒物约65.1%，两次血浆置换后可清除毒物约86.5%，三次血浆置换后可清除毒物高达95%。因此血浆置换2 次或2 次以上对就诊迟、中毒程度深、昏迷时间长的患者具有良好的解救效果。
本研究将血浆置换与血液灌流联合应用治疗重症急性有机磷中毒患者，不仅能够进一步清除患者体内的毒性物质、多种致敏物质及各种炎症递质，使其减轻对重要器官的损害，而且明显改善中毒症状，病情得以有效控制及改善。本文研究结果表明治疗组应用血浆置换与血液灌流联合治疗急性重度有机磷中毒在阿托品用量、氯解磷定用量、昏迷时间、平均住院时间、CHE活力恢复时间等观察指标方面均优于对照组；反跳率、阿托品中毒率、中间综合征及死亡率均小于对照组，说明两者联合效果取得很大成功。因血浆置换与血液灌流联合并不能纠正毒物引起的病理生理改变及恢复胆碱酯酶活性，故胆碱酯酶复活剂和抗胆碱能药物治疗在救治有机磷农药中毒措施中是不可被替代的。
综上所述，救治急性重度有机磷农药中毒患者在给予常规解毒剂药物治疗的基础上，联合应用血浆置换与血液灌流，可明显提高救治率，并减少并发症发生，值得临床上推广应用。
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