摘 要：目的：观察外固定支架治疗开放性距下关节脱位的临床疗效。方法：分析使用外固定支架治疗的8例开放性距下关节脱位患者的临床疗效。结果：8例患者伤口均甲级愈合，未发生皮肤坏死及伤口感染，随访13～63个月，优3例，良3例，可1例，差1例，优良率为75%。结论：外固定支架治疗开放性距下关节脱位是一种固定可靠、疗效确切的方法。
关键词：外固定支架；开放性脱位；距下关节
开放性距下关节脱位是距骨与跟骨、舟骨之间的脱位。由于周围软组织少，血运差，常发生软组织坏死，伤口感染及距骨坏死等并发症，治疗较棘手[1]。2006年6月～2010年8月治疗8例开放性距下关节脱位患者，取得满意的效果，现报告如下。<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取2006年6月～2010年8月在南华大学附一医院治疗的开放性距下关节脱位患者8例。受伤原因：2例为交通事故，6例为矿难。均为男性，年龄31～54岁，平均42岁，伤后入院时间2～6 h，其中外翻脱位5例，内翻脱位3例，见图1。合并胫神经挫伤3例，踇长屈肌腱断裂4例，趾长屈肌腱断裂2例，胫后动脉损伤2例，关节软骨骨折５例，末梢循环均可。
图1 开放性距下关节内侧脱位术前X线片
1.2 治疗方法：彻底清创去除污染及坏死组织，脉压冲洗器冲洗关节腔及创面，探查可能损伤的血管、神经及肌腱。将距下关节复位，外固定支架安置踝关节内侧，Shanz针分别固定于胫骨下段及跟骨，修复损伤的侧副韧带和肌腱，见图2。断裂的胫后动脉给予吻合，必要时行静脉倒转移植，留置引流。
图2 术后X线片
1.3 术后处理：抗炎、抗破伤风治疗，患肢保温，改善微循环治疗，对于胫后动脉损伤的伤员加用抗凝治疗，注意末梢循环及伤口情况。6～8周拆除外固定支架，逐步开始下地行走。
2 结果
8例患者伤口均甲级愈合，未发生皮肤坏死及伤口感染。患者均得到随访，时间13～60个月，平均32个月，1例出现创伤性关节炎，表现为距下关节疼痛，1例踝关节活动范围减小，按照美国足踝外科协会（AOFAS）对后足功能评分标准从疼痛、功能、力线等方面进行评分，优3例，良3例，可1例，差1例，优良率为75%。
3 讨论
距下关节脱位发生率低，仅占全身关节脱位的1%[2]。开放性脱位一般由高能量的创伤所致，软组织损伤及伤口污染严重，一旦发生软组织坏死或伤口感染，极易导致骨外露或化脓性关节炎，远期还可能发生距骨缺血性坏死和创伤性关节炎。距下关节向外侧脱位时，踝管内的踇长屈肌腱、趾长屈肌腱和胫后动脉受牵拉，可发生从挫伤到鼠尾状断裂等不同程度的损伤，需要Ｉ期手术修复。
外固定支架远离伤口部位对距下关节进行固定，避免了伤口内的细菌黏附于金属表面形成菌膜而使感染难以控制。维持距下关节的稳定相当重要，外固定支架比克氏针更稳定，有利于减少对血管的刺激和周围韧带和关节囊的修复，不需要加用石膏外固定，避免了对周围软组织的压迫，降低了软组织坏死的可能性[3-5]。而且外固定支架避免了克氏针经关节面固定的弊端，使关节软骨免遭再次损伤，降低创伤性关节炎的发生概率。使用外固定支架还能减轻距骨的压力，有利于距骨血液供应的恢复，减少了远期距骨缺血坏死的可能性[6]。外固定支架还可以通过调整锁定关节可以实现半限制固定，利于关节功能恢复。本组病例利用外固定支架的以上优势对开放性距下关节脱位进行治疗，避免了伤口感染、软组织坏死等并发症，取得了满意的效果。
但是外固定支架也有其不足，安置于小腿内侧时，跟骨的Shanz针可能损伤踝管内的胫后动脉、胫神经及屈肌腱，在术中需注意保护。如将外固定支架安装于踝关节外侧，则胫骨的Shanz针将损伤胫前肌，对踝关节活动造成影响。对外固定支架的造型作进一步的改进可以减少以上不足。
综上所述，外固定支架治疗开放性距下关节脱位能保护软组织和距骨的血运，降低感染的风险，是一种固定可靠、疗效确切的方法。由于发病率的限制，本组病例数量有限，临床的进一步运用和外固定器材的改进将弥补以上不足。
4 参考文献
[1] 方礼明,王军强,张 军,等.开放距骨骨折的手术疗效分析[J].中华医学杂志,2007,87(41):2899.
[2] 孙 鲁,王明喜,高 飞.距下关节脱位的治疗经验[J].中医正骨,2007,19(8):25.
[3] 汤荣光,盛 为,戴克戎.距下关节压力分布的实验研究[J].医用生物力学,1999,14(3):156.
[4] Schiffer G,Jubel A,Elsner A,et te talar dislocation without late osteonecrosis:clinical case and anatomic study[J].J Foot Ankle Surg,2007,46(2):120.
[5] 臧宏伟,张基仁,李 磊,等.距骨骨折脱位中使用可吸收材料棒固定治疗8例临床分析[J].吉林医学,2011,32(2):283.
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