【关键词】 贲门失弛症;食管测压;护理
贲门失弛缓症是一种原发性食管神经肌肉病变所致的动力障碍性疾病，以食管下括约肌(les)松弛障碍、食管体部缺乏蠕动性收缩为特点，其发病率约为(0.5～1.0)/10万[1]。贲门失弛缓症原因不明，多数认为是一种神经源性疾病，与食管壁肌间神经丛变性有关。临床主要表现为吞咽困难、反流、胸痛等症状。治疗方法主要包括药物治疗、括约肌内肉毒素注射、气囊扩张、支架置入和heller手术等。主要检查方法包括内镜、钡餐、食管压力测定，其中食管压力测定是诊断贲门失弛缓症最敏感、最可靠的方法，能够快速、简便、安全地观察到食管体部蠕动功能和食管下括约肌的功能改变的情况，给临床诊断、治疗、术后护理以及评定外科治疗的远期疗效方面，提供了科学依据[2]。我科食管功能检查室于2003年5月至2008年8月对87例贲门失弛缓症患者行食管测压检查，护理体会总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 经内镜和x线食管钡餐检查确诊为贲门失弛缓症的患者87例，其中男47例，女40例;年龄17～58岁;病程1～20年。所有患者均有不同程度的吞咽困难，其中伴有呕吐或反流67例，伴有胸痛或上腹痛30例。本组患者食管钡餐检查示79例存在食管扩张，食管下段逐渐变尖呈鸟嘴样;内镜检查食管腔扩大82例，同时伴食物滞留52例。
1.2 检查方法 食管测压使用pc polygraf hr台式高分辨上消化道动力监测系统和低顺应性气液压毛细管灌注系统(丹麦，medtronic公司)。测压前排除测压导管内气泡后再行压力校正，以防降低反应时间，影响测压结果[3]。测压时，患者取坐位，润滑测压导管，由鼻腔插入导管到指定位置，待患者平静后通过缓慢定点牵拉法[4]按每次1 cm 的速度牵拉导管进行监测，电脑连续记录每一通道的压力变化，远端食管压力测定时可将导管的远端传感器置于les近端上方3 cm处，需完成10～15次间隔30 s的5 ml的湿咽动作。观察食管上、下括约肌及食管体部的压力曲线变化。同时测定les 长度、les静息压(4侧孔方向les压力的平均值)和计算les松弛率。测压时患者保持平静，将平稳的胃内压基线作为参考基线(数值为0)。
1.3 检查结果 本组87例贲门失弛缓症患者中，les静息压升高32例，占36.78%，les松弛率降低77例，占88.0%;食管体部正常吞咽蠕动波消失86例，占98.8%。所以食管测压可得到典型的失弛症压力曲线，因此测压是诊断本病的必不可少的手段，测压可发现食管体部正常蠕动消失，代之以低振幅同步收缩，食管下括约肌高压，吞咽时无松弛等。
2 护理
2.1 检查前的护理 评估患者的心理状况。本组多数患者因病程较长，药物治疗效果不佳及对测压检查不了解，出现不同程度的紧张恐惧。对此，我们检查前告知患者检查并无痛苦，并详细介绍检查方法、注意事项，以消除或缓解患者紧张心理，更好地配合检查。嘱记录过程保持安静和合作，如有不适，可以用肢体语言表示，并教会患者几种简单常用的手势。详细了解病史。用症状评分法评估患者吞咽困难、反流、胸痛症状的严重程度。每种症状按照0～5分进行评分，0分为无症状，1分指每月1次或更少，2分为每周1次或每月3～4次，3分即每周2～4次，4分为每天1次，5分即每日数次[5]。本组87例中<9分9例，占10.30%;9～12分38例，占63.3%;>12分16例，占26.7%。嘱患者检查前3 d停用影响食管运动的药物及镇静剂，禁食及禁烟酒12 h以上。如有明显吞咽困难，检查前1 d进流质食物，当日20∶00后禁食。
2.2 检查时的护理 将患者带至检查室，插管前1 h，将导管浸泡入温水中，并尽量使其不浮出水面，使导管柔软，患者取坐位，鼻部用丁卡因凝胶局麻。等数分钟待麻药生效。导管顶端涂上润滑剂，轻柔地将导管插入鼻腔，感觉到导管进入鼻咽部时，使患者头前倾，直至下颌碰到胸部，头部前倾可使气管关闭，方便导管进入食管中，嘱患者正常呼吸并作吞咽动作，使患者容易地咽下导管;因贲门失弛缓症患者食管下段狭窄，当插管至食管下段遇到阻力时，勿强行插管，嘱患者反复做吞咽动作或予患者温开水，随患者吞咽时送管，顺势将导管向前推进，直至预定长度，再每15秒向外牵拉测压导管1 cm直至所有测压通道均经过les。若患者咽部敏感，呛咳明显，不能配合吞咽时，可予2%利多卡因10 ml口服后再行置管。必要时可在内镜或x线下插管，插管过程中，如患者出现剧烈咳嗽，提示可能导管进入气管，应将导管拉出一部分，待患者休息片刻后，再缓慢将其送入;以防因经鼻插管和紧张引发血管迷走反应或晕厥，如患者出现面色苍白、脉率加快等情况，应立即停止插管并协助医生作相应处理。插管后，帮助患者取左侧卧位，嘱患者平静呼吸，减少交谈，避免不自主的吞咽动作，以免影响检查结果的记录和判断。本组87例患者均插管成功，顺利完成测压检查。
2.3 检查后的护理 拔除测压导管，用清水冲干净，而后浸泡在2%的戊二醛消毒液里20～30 min，再用清水冲净，待干备用。
2.3.1 心理护理：精神心理因素可能诱发和加重贲门失弛缓症患者的症状，严重影响患者生活质量[6]。患者因吞咽困难、反流、胸痛，在进食时产生恐惧，不愿或不敢进食，精神紧张，容易诱发或加重食管痉挛，使疼痛加剧。受情绪、过度疲劳、工作压力、应激事件等因素的困扰，对生理心理均产生明显的影响[7]。部分患者由于病程较长，对能否治愈持怀疑态度，易产生悲观情绪，甚至放弃治疗。护理时护士主动接触患者，进行亲切交谈，充分了解患者的心理状态。在此基础上，向患者介绍贲门失弛缓症的基本知识，让患者了解疾病的发展过程及治疗手段。
2.3.2 饮食护理：由于吞咽困难、反流、胸痛等症状在进食时发生或加重，本病部分患者对进食有恐惧感，因而做好饮食指导十分重要。鼓励患者控制食物的种类和数量。疾病早期的患者应注意饮食习惯，不可暴饮暴食或吃过冷、过热饮食，应少量多餐，进食质软、热量较高的食物，进食时细嚼慢咽，这样可增加营养吸收，提高机体抵抗力。限制酸、辣、油煎炸食物摄入，忌烟酒，减少食物对食管的刺激。晚期患者因食管极度扩张导致食物潴留，酌情禁食，静脉输液补给必要热量、水分、电解质，维生素等。
2.3.3 症状护理：①吞咽困难：贲门失弛缓症最突出的病理生理特点是食管中下段正常蠕动消失，代之以低幅同步收缩波或吞咽蠕动波消失，目前研究认为，约一半贲门失弛缓症患者的les静息压是升高的[8]。本组98.8%患者食管体部正常吞咽蠕动波消失，36.67%患者les静息压升高，这是导致食物排空延缓，引起患者吞咽困难的原因之一。根据上述标准评估吞咽困难的程度。症状轻者遵医嘱予硝酸盐类药物，如硝酸甘油0.6 mg，3次/d，舌下含服，或遵医嘱予钙离子拮抗剂，如得舒特50 mg，3次/d，口服，密切观察药物疗效。硝酸盐类和钙离子拮抗剂能松弛les，改善食管的排空[9]。给药原则是减少对食管的刺激，减轻或消除食管炎症、水肿，促进溃疡的愈合，恢复食管贲门正常松弛。口服给药者，药片碾成粉末，加温水冲服。本组4例含服硝酸甘油，6例口服得舒特，症状缓解。42患者予扩张治疗，其余行heller手术，吞咽困难症状在术后迅速缓解或消失。②反流、胸痛：正常吞咽开始时，les松弛，les静息压降低，食物进入胃内[10]。本组88.0%的患者因les松弛障碍，食物无法顺利通过，只有待食物大量堆积时，依靠食物重力作用才能进入胃内，大量食物潴留使食管扩张是导致患者反流的原因之一[11]。密切观察反流的次数，反流物的性质、量、气味等，并做好记录。进餐后避免立即卧位休息，一般睡前1～2 h 不再进餐，可减少食物潴留，避免反流的发生。有明显胸痛、胸骨后烧灼感的患者，观察胸痛的性质、程度、部位及与饮食的关系，给予抬高床头20～30 cm或取半卧位，减轻疼痛不适，防止反流物吸入肺内。本组经以上处理治疗后，反流、胸痛症状均不同程度缓解或消失。
3 讨论
贲门失弛症是原发性食管运动障碍性疾患之一，病因至今未明，是多种病理因素共同作用的结果。外科治疗目前仍以heller手术为主，并在此基础上增加抗反流手术(dor手术最为常用)，由于发病率低、食管功能检查在基层很少开展，又因为是良性疾病，患者往往有精神因素作用，所以在基层医院很少开展贲门失弛症的外科治疗，因此越来越多的临床护理工作者开始为贲门失弛症患者制定相应的护理目标和护理措施，并取得了一定的效果，但是根据患者的实际情况制定更加科学有效的护理措施，以促使患者顺利康复，减少术后并发症的发生，调整异常的心理和生理状态，防治疾病的复发，仍将是今后研究的重点。
【参考文献】
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6 mohammed f，whorwell logical or organic j gastroenterol hepatol，2006，18：781783.
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8 莫剑忠，袁耀宗，邹多武主编.消化系功能性和动力障碍性疾病.第1版.上海：上海科技出版社，2005.126218.
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10 陈焰，宋震亚，唐训球，等.食管测压在贲门失弛缓症诊治中的应用及评价.中国实用内科杂志，2004，4：229230.
11 树杰，朱志坚.贲门失弛缓症的治疗.现代中西医结合杂志，2006，15：18551856.
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